Relação dos capítulos

Capítulo 1: O que é a hiperatividade

Capítulo 2: Avaliando a criança em relação à hiperatividade

Capítulo 3: Quais são as causas da hiperatividade?

Capítulo 4: Tim é hiperativo ou apenas uma criança de quatro anos?

Capítulo 5: Seriam os amigos um sonho impossível para a criança hiperativa?

Capítulo 6: A criança hiperativa na escola: encaixando um prego redondo em um buraco quadrado

Capítulo 7: A criança hiperativa em casa: o bode expiatório

Capítulo 8: O adolescente e o adulto hiperativo: quem será bem-sucedido e quem fracassará?

Capítulo 9: O que mais pode dar errado para as crianças hiperativas

Capítulo 10: O sonho impossível: os quatro passos para o sucesso dos pais

Capítulo 11: A necessidade de vários tratamentos

Capítulo 12: Uma abordagem fundamentada e razoável para o uso de medicamentos em crianças hiperativas

Capítulo 13 - Reflexões finais sobre a hiperatividade

Apanhado resumido sobre cada capítulo

Parte I - A hiperatividade e suas causas

Capítulo 1: O que é a hiperatividade

Neste capítulo é apresentado um breve relato sobre váriascaracterísticas de George, uma criança hiperativa e sobre suas relações interpessoais. São apontados os aspectos mais marcantes e críticos da hiperatividade: desatenção, agitação, excesso de atividade, emotividade, impulsividade e baixo limiar de frustração (dificuldade para adiar recompensas), que "afetam a integração a criança com seu mundo: em casa, na escola e na comunidade e geral". (p. 20)

Não há teste que forneça um diagnóstico absoluto para a hiperatividade. Para o diagnóstico faz-se necessário um apanhado de informações de fontes diversas, obtidas por vários instrumentos e meios. Não são apenas as crianças em idade escolar que apresentam hiperatividade: crianças mais novas e muitos adolescentes podem também apresentar este transtorno.

O cotidiano da criança hiperativa é composto por vários desafios, resultantes de muitas deficiências ou de poucas habilidades específicas. No entanto, os problemas são decorrentes da incapacidade desta criança de "satisfazer as demandas impostas pelo mundo exterior" (p. 22).

Para o senso comum são quatro os aspectos de comportamento que caracterizam a hiperatividade:

1- Desatenção e distração: existe uma dificuldade para concentração em tarefas e para manter a atenção. Para tarefas repetitivas e desinteressantes a dificuldade é maior.

2- Superexcitação e atividade excessiva: há uma tendência a um excesso de atividade e agitação e as reações emocionais são mais fortes e freqüentes em comparação com outras crianças, independente do tipo de emoção.

3- Impulsividade: há uma dificuldade em seguir as regras e em pensar antes de agir, pois a capacidade de autocontrole é muito baixa. Freqüentemente estas crianças voltam a transgredir, parecendo não aprender com a experiência. Para os pais, este comportamento pode parecer proposital, desafiador ou desinteressado, mas a verdade é que existe inabilidade ou incompetência, e não desobediência.

4- Dificuldade com frustrações: existe dificuldade em trabalhar com objetivos a longo prazo. Existe um componente cultural relativo a esta dificuldade: é o reforço negativo, que consiste em se fazer algo que produza aversão na criança para mudar seu comportamento.

A dificuldade em uma ou mais destas habilidades acarreta um comprometimento na capacidade em lidar de modo bem-sucedido com a realidade. A criança hiperativa geralmente apresenta estas quatro características. Estas deficiências e os problemas delas decorrentes parecem produzir um impacto significativo na personalidade e no desenvolvimento de uma criança.

A incidência da hiperatividade na infância está em torno de 3% a 5%, embora a porcentagem possa ser maior nas famílias de baixa renda. Ao longo dos anos ocorreram mudanças nos critérios diagnósticos. Há evidências de que existem diferenças entre as crianças desatentas e agitadas e as que são desatentas e calmas [no DSM IV, para efeitos diagnósticos tem-se o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, de modo que as crianças são diagnosticadas como desatentas, apresentando ou não comportamento hiperativo].

Ao final deste e de todos os capítulos são apresentados lembretes que sintetizam o seu conteúdo.

Capítulo 2: Avaliando a criança em relação à hiperatividade

Muitos pais percebem cedo que há algo diferente no comportamento do filho, mas, existem diversos outros problemas da infância que provocam comportamentos similares aos que estão presentes no quadro hiperativo. Percebe-se ocorrer grande falta de informação a respeito da hiperatividade.

Para verificar a necessidade de buscar tratamento especializado são apresentados quatro questionários:

1- Questionário para os pais de crianças de um ano até a idade pré-escolar

2- Questionário para os pais de crianças em idade escolar

3- Questionário para os pais de adolescentes

4- Questionário para os professores

É prestada informação aos pais quanto às atitudes que podem ser tomadas quando há queixa da escola em relação ao temperamento da criança: solicitação ao psicólogo da escola de uma observação da criança na sala de aula, solicitação de relato das medidas tomadas pela escola, e, a consulta ao médico da família, considerada como essencial para o diagnóstico.

São descritos itens que uma avaliação médica deve incluir: listagem das intervenções usadas em sala de aula, busca das causas clínicas que podem causar comportamento hiperativo, decisão quanto à necessidade de outros testes, avaliação dos riscos e benefícios quanto ao uso de medicamentos. Além disso, consideram-se como informações necessárias para um diagnóstico minucioso: histórico da família e do desenvolvimento da criança, grau de inteligência, personalidade e desenvolvimento emocional, desempenho escolar, amigos, disciplina e comportamento em casa, trabalho em sala de aula e a consulta médica.

O diagnóstico envolve cinco etapas. A primeira é a verificação à correspondência aos critérios diagnósticos do DSM IV (Manual Diagnóstico e Estatístico da Associação Médica Americana, em sua última versão). Outra etapa vem a ser a aplicação de um questionário para pais e professores. A terceira etapa envolve "a coleta de informações objetivas e científicas relativas ao comportamento e às deficiências de habilidades da criança" (p. 46). A etapa seguinte "envolve uma avaliação cuidadosa da criança em vários ambientes, incluindo escola, a própria casa e vizinhança" (p. 46). A 5a etapa, considerada a mais importante, é a verificação cuidadosa quanto aos sintomas - se refletem ou não algum outro distúrbio emocional.

Se uma criança se encaixa nestas cinco etapas, a probabilidade de os problemas serem devidos a um distúrbio biológico é grande. É importante que os pais lembrem que com freqüência problemas como a hiperatividade caracterizam crianças com dificuldades sociais, de linguagem, aprendizagem e comportamento.

Concluída a avaliação os autores fazem junto com os pais uma revisão das informações colhidas. A compreensão de como o filho vê o mundo e das razões e causas das suas dificuldades auxilia o início do processo de tratamento. Um relato de caso clínico é citado como exemplo de descrição que ajuda os pais a compreenderem a extensão e natureza dos problemas dos filhos.

O objetivo do diagnóstico é auxiliar a criança e sua família. Os autores lembram com muita propriedade que "a maioria dos problemas (...) não pode ser evitada, porém eles podem ser eficientemente administrados" (p. 49).

Capítulo 3: Quais são as causas da hiperatividade?

Diversas podem ser as causas da hiperatividade: lesões cerebrais, epilepsia, medicamentos, dieta, envenenamento por chumbo e hereditariedade.

- Possíveis lesões cerebrais provocadas durante o parto eram consideradas causadoras do comportamento hiperativo, mas posteriormente, chegou-se à conclusão de que problemas por ocasião do nascimento eram menos importantes do que se acreditava como geradores de hiperatividade.

- A epilepsia pode causar dificuldades em manter a atenção, mas são raros os casos em que a queda do rendimento escolar ou a desatenção sejam sintomas principais de crises de ausência características da epilepsia.

- Alguns medicamentos podem provocar sintomas de hiperatividade (fenobarbital, Epalin, Hidantal, efedrina, e teofilina).

- Existem controvérsias quanto a regimes alimentares controlarem a hiperatividade, como a dieta pobre em corantes artificiais e aditivos.

- A exposição ao chumbo produziu dificuldades de aprendizagem e de comportamento em crianças.

- A análise de um grupo de crianças hiperativas mostrou alta incidência de infecções de ouvido, que pode, no entanto, ser atribuída a uma sensibilidade maior à dor, que gera uma maior freqüência de ida ao médico.

- Quanto à hereditariedade, existe uma clara relação desta com a hiperatividade, mas, para uma confirmação definitiva há necessidade de mais estudos a este respeito.

- Em relação aos efeitos das lesões cerebrais sobre o comportamento e o pensamento, uma "descoberta marcante foi a de que a capacidade de concentração e de atenção se deteriora após uma lesão cerebral, independentemente da área cerebral afetada. Foi demonstrado que somente uma porcentagem muito baixa de crianças hiperativas apresenta uma história de lesões cerebrais" (p. 62).

Danos causados em áreas específicas do cérebro causam padrões clínicos particulares de alterações, e "... as lesões em algumas áreas podem produzir alterações comportamentais que apresentam semelhanças com a hiperatividade. (...) Entretanto, uma lesão ou remoção de qualquer parte específica do cérebro não causa hiperatividade com seu principal sintoma" (p. 63).

Estudos feitos com ratos em laboratório mostraram a hiperatividade como resultado da lesão a um sistema químico, e não da lesão a uma área específica. O dano ocorreu nas terminações nervosas possuidoras de dopamina e noradrenalina, localizada longe dos corpos celulares, impedindo a distribuição normal de substâncias químicas em todo cérebro. Quando os sistemas químicos que usam a dopamina e noradrenalina estão intactos, há um controle sobre a hiperatividade, mas, quando não funcionam adequadamente, a hiperatividade surge como conseqüência.

Para relacionar o funcionamento do cérebro com a hiperatividade, pode-se imaginar um centro de atenção com células nervosas específicas utilizando a dopamina. "Este centro pode influenciar vários pontos de retransmissão em todo o cérebro, tornando-os mais ou menos sensíveis aos impulsos provenientes de outras células. Sob o comando deste centro, as células do cérebro, e portanto, a criança, podem se tornar mais ou menos sensíveis a estímulos externos" (p. 64). A criança pode agir com mais deliberação ou impulsividade, dependendo do efeito do centro de atenção sobre os pontos de retransmissão. O funcionamento deficiente do centro de atenção pode ser considerado como uma das causas da hiperatividade.

As dificuldades de aprendizagem devem-se a disfunções nos hemisférios cerebrais - ocorrem problemas na transmissão das informações de uma parte à outra do cérebro. Na hiperatividade "... as informações podem ser transmitidas com bastante eficiência e eficácia de uma parte a outra do cérebro, mas a disfunção do centro de atenção impede que a criança se concentre, preste atenção e controle seus impulsos" (p. 65).

Parte II - O retrato da criança hiperativa

Capítulo 4: Tim é hiperativo ou apenas uma criança de quatro anos?

Um breve relato sobre Tim, criança hiperativa, muito agressivo com irmãos e amigos, e, com acessos diários de raiva, introduz este capítulo. Seus pais sentem-se frustrados, infelizes e furiosos e Tim tem consciência de seus problemas e da infelicidade dos pais.

A pergunta mais freqüente dos pais é qual a idade em que pode ser diagnosticada com precisão a hiperatividade. Quanto mais precoce o diagnóstico e início do tratamento, menor será o estresse da criança e da família. Para a criança, a intervenção precoce pode reduzir muitos problemas secundários, comportamentais e emocionais que costumam acompanhar o quadro hiperativo.
A identificação das crianças que apresentam os primeiros sinais de hiperatividade requer a compreensão de como um comportamento específico se manifesta em diferentes idades. Estudo feito com crianças mais novas "sugeriu que uma série de fatores de desenvolvimento e de comportamentos podem preceder a hiperatividade" (p. 70). Entendendo-se estes aspectos, pode-se identificar as crianças de grupo de risco e iniciar mais cedo um programa de intervenção.

- Primeira infância:

Os doutores Stela Chess e Alexander Thomas, durante muitos anos, pesquisaram e registraram padrões temperamentais das crianças, identificando nove características de temperamento que toda criança apresenta, com vários graus de intensidade (de baixa a moderada ou a elevada). Estas características, que não são boas ou más, afetam as reações que ocorrem entre pais e filhos. Crianças que apresentam temperamento mais maleável levam seus pais a se sentirem competentes, e as que apresentam temperamento rebelde, levam os pais a questionarem a própria competência.

Cinco a dez por cento dos bebês apresentam temperamento rebelde, e a descrição mais adequada, para os autores, é descrevê-los como estando sob risco de apresentarem dificuldades mais tarde. Ser pai ou mãe destas crianças é uma tarefa difícil. Podem surgir sentimentos de culpa, ou, para outros pais, raiva e rejeição destes filhos. Ocorre um impacto negativo nas ligações e no tipo de relação desenvolvida entre esta criança e seus pais. O comprometimento desta relação terá um efeito negativo permanente sobre esta criança. Infelizmente, há indícios de que uma relação insatisfatória entre pais e filhos é freqüente quando há diagnóstico de problemas de temperamento e comportamento. Ao ser feito o diagnóstico de crianças mais novas, freqüentemente é difícil perceber o quanto dos problemas da criança surge da inadequação no comportamento dos pais e o quanto advém do temperamento rebelde da criança.

De acordo com a Dra. Susan Campbell, o comportamento típico e apropriado de crianças pré-escolares pode ser descrito como ativo, inquieto e caprichoso. Crianças de três anos reagem prontamente a estímulos ambientais e demonstram uma energia ilimitada. É difícil determinar quando o padrão de comportamento excede o que poderia ser considerado normal.

A capacidade de tolerância dos pais para com o comportamento do filho é uma variável crítica. Pais muito rígidos "... poderiam criar um pequeno monstro por constantes repreensões e punições" (p.76). Já os pais capazes de tolerar comportamentos excessivos conseguem "reduzir o impacto negativo secundário que este nível de atividade pode ter sobre o desenvolvimento emocional e comportamental da criança" (p. 76).

A psicologia apresenta tendência a relevar os problemas de crianças pré-escolares, o que pode levar a uma perda de tempo precioso em relação ao tratamento. Quando os problemas são detectados precocemente e a intervenção também é precoce é dado um grande passo para "... minimizar a extensa lista de problemas secundários desenvolvidos por uma criança hiperativa" (p. 78).

O desejo expresso pelos autores é que fosse prática rotineira dos pediatras e médicos de família a caracterização do temperamento infantil, para que fosse desde cedo prestada orientação à família das crianças de temperamento rebelde. Quanto aos professores das pré-escolas, deveriam receber treinamento para identificar crianças possivelmente hiperativas, sinais precoces de incapacidades de aprendizagem e distúrbios psicológicos. Os profissionais, por sua vez, deveriam empreender esforços para todos os pais recebessem orientação quanto ao temperamento e comportamento infantil e às maneiras de lidar com as variações no comportamento, de modo a capacitá-los a ajudar de modo construtivo crianças que apresentam estas dificuldades.

Capítulo 5: Seriam os amigos um sonho impossível para a criança hiperativa?

Judy e Paul são hiperativos, apresentando problemas de relacionamento. Judy não consegue fazer amizades por não ter atitudes básicas de socialização. Paul faz amigos facilmente, mas, seu comportamento agressivo e controlador faz com que seus amigos se afastem. Tanto Judy como Paul não percebem o impacto de seu comportamento sobre os outros e não conseguem modificar seu comportamento ineficiente para conquistar e manter um contato social.

Sabe-se hoje que "a capacidade de uma criança para desenvolver e manter amizades é um componente essencial de uma boa saúde mental e um importante fator para prognosticar a felicidade desta criança até a maturidade" (p. 82). O comportamento desatento e impulsivo dificulta para as crianças hiperativas o estabelecimento de amizades e o desenvolvimento de um comportamento social adequado.

Os autores lastimam que as dificuldades de socialização sejam muitas vezes menosprezadas em detrimento das outras dificuldades da criança. A criança hiperativa tende a ser vista de forma negativa pelas demais crianças, o que com freqüência provoca sentimentos de rejeição, que podem criar ainda mais problemas. Uma das conseqüências é diminuição da auto-estima.

Buscando compreender quais falhas de atitude provocam as dificuldades de relacionamento, percebeu-se que estas crianças não sabem se submeter adequadamente às regras de interação social, como, por exemplo, elogiar ou dizer "por favor". A intervenção profissional é essencial no processo de socialização, mas os pais podem ajudar o filho a conquistar e manter amigos, existindo para isso um modelo de solução de problemas que pode auxiliá-los.

A primeira parte do processo proposto pelo modelo é a definição do problema, que consiste em fazer com que a criança reconheça e entenda seu próprio comportamento e problemas decorrentes. Na seqüência identificam-se várias possíveis soluções. Talvez a criança não consiga encontrar uma solução razoável, podendo ser auxiliada na busca de outras mais apropriadas. A terceira parte é constituída pela escolha da melhor solução e verificação de como aplica-la. Após testar e praticar a solução com pai ou mãe, ela deverá ser praticada em outros ambientes.

Os autores apresentam um questionário para avaliar habilidades sociais que são importantes para a conquista e manutenção de amizades, o qual pode servir de ajuda para identificar problemas sociais específicos. Nele constam vários aspectos de socialização para os quais deve ser assinalada uma das seguintes opções:

"Meu filho - é fraco nesta habilidade

- exerce esta habilidade tanto quanto as outras

- exerce esta habilidade mais do que as outras " (p. 90)

As habilidades citadas são: ouvir os outros (prestar atenção aos outros), conhecer novas pessoas, iniciar uma conversa, finalizar uma conversa, auto-recompensa, perguntar, seguir instruções, compartilhar, compreender a linguagem do corpo, jogar, sugerir uma atividade, trabalhar cooperativamente, oferecer ajuda, agradecer, elogiar os outros, aceitar um elogio, pedir desculpas, compreender como seu comportamento afeta os outros e empatia. Muitas destas habilidades podem ser treinadas em brincadeiras.

A aquisição de domínio sobre uma habilidade pode requerer muita prática. Os autores referem-se à possibilidade de treinamento de habilidades em grupos, conduzidos por profissionais. A coexistência da hiperatividade com outros problemas como a dificuldades de linguagem ou emocionais pode fazer com que o aprendizado das habilidades sociais venha a ser muito mais difícil, tornando-se, na opinião dos autores, essencial a participação da criança em grupo dirigido por profissionais. Outra forma de ajudar seria a criação de oportunidades supervisionadas, nas quais a criança convidaria um amigo para participar de um jogo, sob supervisão dos pais. Algumas crianças podem apresentar resistência a trabalhar estas habilidades com os pais. Neste caso é importante não forçá-las, pois o resultado seria o surgimento de um reforço negativo.

A agressividade geralmente está presente entre as dificuldades da criança hiperativa. No entanto, o uso de medicação muitas vezes reduz a agressividade devido ao aumento da tolerância à frustração, mas é preciso também que se ensine à criança uma maneira mais adequada de administrar conflitos e frustrações. Quando o comportamento agressivo já apresenta um caráter mais sério, a ajuda profissional é imprescindível.

O modelo para solução de problemas já proposto pode ser utilizado para identificar a origem do problema e explorar alternativas para resolve-lo. "... A combinação da hiperatividade com agressão, se não tratada, constitui uma bomba-relógio esperando para explodir" (p. 103).

Capítulo 6: A criança hiperativa na escola: encaixando um prego redondo em um buraco quadrado

Na opinião de alguns pesquisadores, as crianças hiperativas são menos inteligentes que as demais, mas esta idéia não leva em conta a dificuldade de ouvir, seguir instruções, prestar atenção e persistir até o final da prova. Os autores lembram que desatenção não equivale à incapacidade de aprendizado. Mais recentemente constatou-se que 10% a 30% das crianças hiperativas podem ser diagnosticadas como inaptas para aprender, e que, das crianças incapazes de aprender, em torno da terça parte é hiperativa.

Problemas secundários de comportamento ou emocionais também são vivenciados por muitas crianças hiperativas e muitas vezes são decorrentes de fracassos freqüentes e repetidos. Em conseqüência, algumas crianças apresentam depressão, e outras, irritabilidade e comportamento agressivo.

Quanto ao professor, seu comportamento em relação à turma é afetado quando há na sala uma criança hiperativa: "Os estudos mostram que as interações negativas globais entre professores e todas as crianças da classe eram maiores em classes com crianças hiperativas que tinham problemas significativos" (p. 109).

Os pais podem ajudar seu filho hiperativo a se sair bem na escola. Para isso, precisam das seguintes características: paciência, persistência e orgulho. Paciência para explicar aos professores os problemas e características da hiperatividade, oferecendo a eles recursos, compreensão e apoio. Os pais devem ter também persistência nos esforços de ajudar a criança a ser bem sucedida na escola (incluindo reconhecer o que é possível ao professor fazer pela criança). Quanto ao orgulho, refere-se à compreensão daquilo que a criança apresenta como valor e potencial, e também, a auxiliar o professor para também reconhecer estes valores e potencialidades da criança.

Os autores apresentam uma listagem das características que os pais devem procurar no professor de seu filho, lembrando que os pais têm o direito de participar da escolha do professor. Alguns destes aspectos são: rotina consistente e previsível na sala de aula, trabalho escolar adequado ao nível de capacidade das crianças, sala de aula organizada, noções sobre a hiperatividade e sobre o impacto que esta exerce sobre a turma. Também são apresentadas algumas sugestões para minimizar problemas escolares de adolescentes hiperativos.
A lição de casa costuma ser uma atividade desgastante. Para facilita-la, sugere-se que seja feita logo após a volta da escola; para adolescentes, que seja reservado um horário determinado para a tarefa, e que se trabalhe para que gradualmente faça a tarefa sozinho. É apresentada uma lista de idéias sobre como prestar ajuda para as tarefas de casa.
O sucesso escolar requer uma combinação de intervenção médica, cognitiva e de acompanhamento. A porcentagem das crianças hiperativas que apresentam algum tipo específico de dificuldade de aprendizado gira em torno de 10% a 30%. Estas crianças necessitam de algum tipo de educação especial.

Capítulo 7: A criança hiperativa em casa: o bode expiatório

Existe um consenso em que, nas famílias com crianças hiperativas, existe um risco maior de surgirem todas as espécies de problemas. A criança hiperativa é uma fonte de discórdia dentro da família.

Entre os pais freqüentemente surgem conflitos no tocante à educação. Também é comum que a carga maior relativa à educação caia sobre a mãe. A relação do pai com este filho restringe-se principalmente a atividades agradáveis, existindo, portanto, poucas razoes para surgirem conflitos. Desta maneira, o pai acha que a mãe é a causadora dos problemas, por não ser suficientemente enérgica. Quando os pais percebem que seu ilho é diferente, tendem a considerar "... a si mesmos normais e ao filho como mau ou problemático, ou consideram o filho normal e a si mesmos como pais ineptos ou inadequados" (p. 124).

Para os irmãos, a criança hiperativa facilmente pode se tornar o bode expiatório. Logo percebem que o irmão hiperativo é entre os filhos, quem concentra mais energia negativa dos pais, e as reações podem variar: raiva e frustração, pois "... esta criança é dispensada de atividades e responsabilidades ou tem mais oportunidades de ganhar recompensas pelo comportamento que rotineiramente se espera deles sem recompensa" (p. 123); podem sentir ciúme e raiva, mas têm interesse em que as coisas continuem como estão, pois o irmão é um bode expiatório muito cômodo. Potencialmente, a hiperatividade tem um impacto negativo preocupante, a longo prazo, sobre as relações dos irmãos.

O que os pais podem fazer, em relação às questões familiares:

- Uma educação apropriada é essencial para lidar com eficácia com a hiperatividade. A participação dos pais em grupos de apoio é um componente básico de qualquer programa eficaz de orientação.

- Para um controle eficaz dos problemas do filho hiperativo é preciso que os pais tenham paciência, aptidão, tolerância, conhecimento, compreensão e principalmente, capacidade de reconhecer e manifestar amor por esta criança.

- A tarefa de controlar a criança não deve excluir momentos diários de diversão. Cada dia deve incluir alguma atividade agradável.

- Outro aspecto importante é que os pais se apóiem mutuamente. Se não houver concórdia entre os pais é praticamente impossível promover uma mudança positiva na família.

- Em relação à escola, os pais devem ser francos quanto aos problemas da criança. Devem também ser tolerantes em relação à postura do professor.

- A construção da auto-estimada criança hiperativa é importante. Neste sentido, os pais podem ajudar o filho a desenvolver seus talentos.

As outras crianças da família não devem ser esquecidas. Como a criança hiperativa demanda mais tempo e atenção, os pais podem "tentar compensar essa diferença oferecendo recompensas, atividades e elogios adicionais para os irmãos e suas realizações" (p. 130).

Capítulo 8: O adolescente e o adulto hiperativo: quem será bem-sucedido e quem fracassará?

Acreditava-se há tempo atrás que os problemas da hiperatividade afetavam apenas as crianças pequenas. Embora alguns sintomas possam diminuir de intensidade na adolescência, a hiperatividade continua a provocar problemas para muitos adolescentes. Alta porcentagem dos adolescentes hiperativos (em torno de 20% a 60%) envolve-se em comportamento anti-social.

Se o adolescente hiperativo é bem sucedido em alguma área de sua vida (geralmente escola, sucesso social ou atividades extra-escolares), pode apresentar uma passagem bem-sucedida no período da adolescência. Infelizmente, a criança hiperativa geralmente fracassa nestas áreas.

É comum este adolescente desenvolver sintomas depressivos, gerados pelos constantes fracassos. É alta a probabilidade de surgirem problemas com adequação a normas e limites, que podem evoluir para a delinqüência. Uma criança hiperativa que tenha apresentado distúrbio de comportamento dissociado, como o de conduta ou de oposição significativa, tem uma grande probabilidade de experimentar problemas acadêmicos, sociais ou com autoridades quando na adolescência.

A questão mais difícil para os pais é a dúvida sobre o que acontecerá ao filho quando crescer. Pesquisas que acompanharam o desenvolvimento de crianças hiperativas indicam que freqüentemente apresentam, quando adultas, problemas acadêmicos, anti-sociais e de emprego. Embora possam estar empregados e com independência financeira, a ascensão profissional e a qualidade de trabalho destes adultos são menores que as encontradas na população normal. Estes dados reforçam a importância do diagnóstico precoce e do controle a longo prazo.

Quanto ao tratamento, não existe nada que especificamente vá garantir sucesso na qualidade de vida adulta, mas existem diversos aspectos que influem no prognóstico mais favorável: inteligência, condição financeira da família, amigos, nível de atividade, capacidade de adiar recompensas, agressão, condição familiar e saúde mental, estilo de educação.

Capítulo 9: O que mais pode dar errado para as crianças hiperativas

As crianças hiperativas apresentam risco de desenvolver outros problemas infantis significativos, mas existem dificuldades que podem provocar comportamento que apenas parece hiperativo. Assim sendo, torna-se necessária uma avaliação criteriosa para determinar se estes outros problemas são causados pela hiperatividade ou se levam a criança a parecer hiperativa.

Um destes problemas é o de contestação e desafio: 50%a 70% das crianças hiperativas o apresentam. Não atendendo às expectativas dos outros, geralmente fracassam, tornando-se frustradas, infelizes e mais negativas. A contestação surge então como conseqüência. É uma forma de comportamento negativo e hostil, com desafio às regras, freqüentes discussões com adultos, irritação deliberada das outras pessoas, etc.

Outra dificuldade de caráter bem mais sério é o problema de conduta, caracterizado pela violação dos direitos básicos dos outros e de regras importantes. Esta criança "é destrutiva e agressiva com maldosa premeditação e, conseqüentemente, envolve-se em atividades destinadas a ferir os outros em seu próprio proveito" (p. 151).

Este problema pode se tornar mais grave na presença de desajuste familiar, má interpretação da causa da dificuldade por parte dos pais, professores ou outras autoridades, e, na ausência de uma intervenção multidisciplinar eficaz.

Uma depressão significativa é pouco observada em crianças hiperativas. Quanto aos adolescentes hiperativos, quando há depressão, esta provavelmente decorre da baixa auto-estima e fracasso. Quando há indícios de depressão é importante que se faça uma avaliação profissional.

Os sintomas da hiperatividade podem ser confundidos às vezes com sinais de ansiedade. Quando a ansiedade está presente, geralmente há excessivas queixas físicas, necessidade excessiva de afirmação, tensão e incapacidade de relaxar. Neste caso também é importante a avaliação profissional. Não é incomum uma criança hiperativa apresentar sintomas graves ligados à ansiedade.

Dificuldades de ajustamento surgem quando a pessoa é submetida a alguma tensão maior. No caso da criança hiperativa, estas dificuldades têm origem em algum fator estressante, e não na hiperatividade.

De acordo com pesquisadores, crianças com serias dificuldades de fala e linguagem apresentam muitas vezes desatenção e comportamento semelhante ao da criança hiperativa. Com a aquisição da linguagem, a criança desenvolve a capacidade de se controlar, e a linguagem gradativamente substitui a ação. Quando o desenvolvimento da linguagem não é normal, o desenvolvimento do autocontrole é interrompido.

Quando há deficiência de linguagem, surgem muitas situações em que a criança não consegue reagir adequadamente, devido à dificuldade de linguagem e não por causa da hiperatividade. Se houver pressão contínua para que a criança reaja adequadamente, ela pode desenvolver um padrão de comportamento problemático semelhante ao da criança hiperativa. Como pode haver sobreposição da hiperatividade com deficiência de linguagem, é importante que seja feita uma avaliação profissional cuidadosa para perceber a causa do comportamento e determinar quais áreas necessitam de atenção médica.

Problemas de audição (na capacidade auditiva ou na transmissão das mensagens auditivas ao cérebro) podem resultar em atraso no desenvolvimento da linguagem, atenção auditiva deficiente, dificuldade na compreensão da fala e limitações da memória auditiva. Problemas auditivos ligados à atenção e memória podem provocar sintomas semelhantes aos da hiperatividade.

Em relação à memória, é importante distinguir a dificuldade de recordar da dificuldade em manter a atenção. Crianças não hiperativas com dificuldade de memória geralmente têm persistência em tarefas que a exigem, e não apresentam o curso instável e imprevisível da criança hiperativa.

Problemas de aprendizagem, e, em conseqüência, anos de fracasso escolar, podem gerar sintomas semelhantes aos da hiperatividade. Crianças com estes sintomas na escola, podem não apresenta-los em outros ambientes, não sendo, portanto, hiperativas. Das crianças hiperativas, aproximadamente 10% a 30% apresentam dificuldades de aprendizagem.

Algumas crianças começam a apresentar problemas de aprendizagem apenas quando ingressam no 2o grau. A incapacidade de dar conta do volume de tarefas exigido resulta em frustração, que, por sua vez, leva a um aumento de dificuldades e problemas parecidos com os da hiperatividade.

Parte II - O que os pais podem fazer

Capítulo 10: O sonho impossível: os quatro passos para o sucesso dos pais

Os autores relatam a história de Joseph, mostrando que é possível obter sucesso na educação de uma criança hiperativa. Quatro passos podem ser dados pelos pais para alcança-lo.

1o Passo - Compreensão

Conhecer e compreender o distúrbio hiperativo é o 1o e mais importante passo para uma educação eficaz da criança hiperativa. O desenvolvimento da compreensão a respeito do comportamento da criança e a consciência dos pais da forma como com ela interagem também são necessários. É apresentado um questionário para que os pais possam perceber se o seu próprio temperamento pode entrar em conflito com o do filho.

2o Passo - A distinção entre desobediência e incapacidade

A incapacidade refere-se a uma incompetência para ser bem sucedido, ao passo que, a desobediência é uma opção de comportamento. A incapacidade requer orientação, e a desobediência, punição. A desobediência diminui quando a punição é firme, coerente e adequada. Uma criança hiperativa, constantemente admoestada devido à sua incapacidade, desenvolve um comportamento de resistência, oposição e desobediência. É importante que os pais percebam a diferença entre desobediência e incapacidade.

3o Passo - Dar ordens positivas

É muito mais fácil dizer ao filho que pare de fazer o que está desagradando do que pedir que faça algo diferente. Os autores exemplificam: ao invés de dizer ao seu filho para parar de falar muito alto, pedir que fale mais baixo. É possível que após certo tempo a criança comece novamente a falar alto. Cada vez que isso acontecer, novamente pede-se que fale baixo. Os autores sugerem a adoção de estratégias, como por exemplo, o uso de um despertador, colocado para tocar a cada 5 ou 10 minutos. Se a criança estiver neste momento falando em tom normal ou baixo, ganha pontos. Alcançando determinado número de pontos, ganhará um prêmio.

Perguntar a si próprio o que gostaria de ver o filho fazendo naquele momento é uma boa regra para os pais, e, quando dito com firmeza aquilo que se gostaria que fosse feito, pode levar a uma mudança positiva de comportamento.

4o Passo: Promover o sucesso

Os autores ressaltam a importância de a criança ser bem-sucedida até quando é desobediente. Sugerem: "Dê uma ordem positiva, lide com a desobediência de uma maneira firme e breve e, o que é mais importante, encontre formas de elogiar seu filho" (p. 174). Quase todas as crianças melhoram quando são punidas pela desobediência e premiadas quando apresentam comportamento adequado.

Em relação aos estilos de intervenção dos pais, os autores afirmam que: "Ser um pai eficaz de uma criança hiperativa é um processo de várias etapas" (p. 175). Primeiro, é preciso compreender o como e o porquê do comportamento da criança, e o papel desempenhado pelos pais quando em interação com ela. O temperamento dos pais e o tipo de intervenção escolhida afetarão o ilho por toda sua vida. Pode-se optar pela intervenção positiva, ou, pela reativa. Para ambas pode-se escolher controlar o ambiente ou mudar o comportamento da criança. Há, portanto, quatro alternativas para os pais:

- antecipação do problema e ensino de mais competência,

- evitar algo por meio da manipulação do ambiente, evitando que ocorra,

- reagir após a ocorrência do problema e tentar manipular o ambiente, evitando que se repita,

- reagir e castigar a criança, ou ensinar a ela aptidões que possibilitem maior controle do seu comportamento.

É importante saber que medidas reativas e muitas vezes punitivas não funcionam e, geralmente, reforçam o comportamento inadequado. Deve-se lembrar que sempre há reações alternativas disponíveis. Para isso, soa apresentadas diversas estratégias que ajudam:

Castigo - Para "... que o castigo seja eficaz, você precisa dar as instruções e rapidamente trazer seu filho de volta à situação problema, pedindo novamente que ele obedeça" (p. 178)

Prática positiva - exemplificando: se a criança bater a porta a observação será - 'feche a porta silenciosamente'. Fazer a criança voltar e fechar a porta sem bater repetidas vezes, mas deixando claro que é um treino, e não um castigo, aumentará a possibilidade de que, da próxima vez, a criança fechará a porta adequadamente.

Preço-resposta - pode ser ilustrado da seguinte forma: se a criança praticar um comportamento adequado, receberá um determinado valor em dinheiro. Caso aja inadequadamente, o valor será reduzido em alguns centavos, e assim novamente para cada infração.

Reforço negativo - leva a criança a agir de modo a se livrar de coisas desagradáveis, ao invés de batalhar para obter aquilo que agrada.

Automonitoria - consiste em aprender a controlar o próprio comportamento. Aprendemos a controlar o relógio, calendário ou agenda, e nos capacitamos a avaliar quanto tempo nos tomará certa tarefa. Esta habilidade é de difícil aquisição para a criança hiperativa. Podem ser criadas estratégias que a auxiliem, como o uso de despertador ou gravação em fita de áudio.

Em relação a castigos, os autores explicam que "... a perda parcial de um privilégio é uma punição melhor que a perda total" (p. 185). Uma recompensa, mesmo apenas parcial, funciona como estímulo para o raciocínio e aumenta a probabilidade de a punição trazer benefício para a criança.

Quanto aos conflitos entre irmãos, a indicação é que os pais evitem tomar partido, exceto quando há certeza absoluta da culpa de uma das crianças. Quando isso não ocorre, ambas devem ser disciplinadas. Aprenderão assim a resolver por si mesmas os conflitos.

No caso de crianças mais novas, a maneira como se lida com aquela que é potencialmente hiperativa "... é um determinante crítico da quantidade de problemas que a criança vai ter na última fase da infância" (p. 187). Para lidar com adolescentes hiperativos os autores mencionam os itens apresentados pelo Dr. Arthur Robin: compreensão do desenvolvimento do adolescente e sua interação com a hiperatividade; os pais devem orientar o adolescente, mas sem impor sua opinião; estabelecer criteriosamente prioridades; controle do ambiente para minimizar problemas; estabelecimento de meios de comunicação tanto para momentos de cooperação como para os de conflito; manter a busca e/ou uso de auxílio profissional; sugestão de que pais e filhos tirem férias uns dos outros periodicamente.

Em vista da complexidade que inviabiliza muitos programas para pais, são apresentadas várias sugestões muito interessantes, cujas idéias centrais são consistência e organização. Referem-se a mudanças (dificuldade da criança em lidar com mudanças na programação e rotina), regras, instruções, estimulação para desenvolvimento de controle, recompensas (como e que tipo de recompensa usar), punição, descaso, responsabilidade e disponibilidade.

Educar filhos pode ser uma tarefa difícil e cansativa. Quando há hiperatividade a dificuldade aumenta, e com muita facilidade a raiva emerge. É importante que os pais a percebam e a combatam com consciência e firmeza, pois ela magoa os filhos. É preciso reconhecer "... que as situações de alto risco, tais como sua fadiga e pressa matinal, podem ser particularmente difíceis e provocar sua raiva" (p. 193).

No caso de crianças hiperativas resistentes ou contestadoras a participação dos pais em programas que lhes possibilitem reassumir o controle pode ser uma boa fonte de ajuda. Um programa que auxilie os pais a compreenderem o temperamento do filho pode ser indicado quando há ansiedade excessiva da criança hiperativa. Um profissional qualificado pode ser útil na escolha do programa.

Capítulo 11: A necessidade de vários tratamentos

Um breve relato de caso dá inicio a este capítulo, evidenciando a necessidade de um tratamento abrangente, para que se possa obter sucesso na educação da criança hiperativa. Um tratamento específico para um sintoma não é uma panacéia que resolva todas as dificuldades da criança e, também ainda, as quatro deficiências básicas que se fazem presentes no distúrbio hiperativo, que são: desatenção, impulsividade, superexcitação e dificuldade com recompensas. Estes problemas requerem múltiplos tratamentos.

Para que se alcance sucesso, três tipos de intervenção são indicados: medicamentos, gerenciamento dos ambientes doméstico e escolar e uso de estratégias de desenvolvimento de habilidades. O uso de medicamentos vem sendo um tratamento comum e eficaz e será discutido mais detalhadamente no capítulo seguinte.

O gerenciamento do ambiente doméstico refere-se ao treinamento dos pais, por meio de técnicas de gestão para redução dos problemas das crianças hiperativas. Este treinamento inclui o uso de técnicas para o desenvolvimento das aptidões da criança.

Citam-se as observações do Dr. Wade Horn: problemas de atenção são mais bem tratados pelo uso de medicamentos; a impulsividade e fraco planejamento requerem medicamento e treinamento; problemas de desempenho escolar podem exigir medicamento, desenvolvimento de aptidões e intervenção educativa. Na escola são empregadas as intervenções de orientação e desenvolvimento de aptidões. As intervenções sofrem leve modificação para uso em sala de aula.

Os autores alertam para o uso de tratamentos alternativos: alguns parecem promissores, mas requerem mais estudo. A maioria não mostrou utilidade clínica. Alertam também que apenas o uso de medicamentos freqüentemente é ineficaz: capacidade dos pais "de compreender as causas reais dos problemas de seu filho hiperativo também é uma força muito poderosa na determinação do sucesso do tratamento" (p. 199-200); é importante que os filhos hiperativos também compreendam seu distúrbio e participem ativamente de seu tratamento. A combinação de tratamentos não proporciona a cura, mas, tem sido bastante eficaz como ajuda às crianças hiperativas.

Capítulo 12: Uma abordagem fundamentada e razoável para o uso de medicamentos em crianças hiperativas

A reação da criança hiperativa à medicação, segundo os autores, é uma das mais impressionantes da medicina e, no momento, constitui o tratamento mais eficaz. A Ritalina é a medicação mais utilizada. A respeito dos seus riscos e benefícios são apresentados diversos aspectos:

- Um dos riscos apontados seria a possibilidade de inibição do crescimento, mas não existe comprovação a este respeito.

- Outra preocupação seria que o uso deste medicamento possivelmente aumentaria o risco de dependência de drogas e comportamento anti-social na vida adulta. O que as pesquisas sugerem é que crianças hiperativas têm maior propensão ao abuso de drogas e álcool e a manifestarem comportamento criminoso. No entanto, o uso da medicação pode diminuir estes riscos.

Das crianças tratadas com Ritalina, de 20% a 50% apresentam como efeitos colaterais perda de apetite, dificuldade para dormir e agitação. Os sintomas podem desaparecer gradualmente na continuidade do tratamento, ou podem ser minimizados, ou melhor, controlados com uso de maior dosagem ou manejo dos horários de ingestão. Com a interrupção do uso, os efeitos colaterais imediatamente desaparecem.

Algumas crianças desenvolvem tiques motores ou vocais com o uso da Ritalina. A presença simultânea de múltiplos tiques faciais, corporais, além de tiques vocais constitui a Síndrome de Tourette. Crianças que passam a apresenta-la com o uso desta medicação, possivelmente a desenvolveriam sem a medicação também, principalmente se houver caso da síndrome na família. Apenas 1% das crianças desenvolve tiques com uso da Ritalina. O desenvolvimento de alucinações ou delírios é um efeito colateral muito raro. Com a interrupção do tratamento os sintomas desaparecem.

Acredita-se que a medicação atue de modo a melhorar o funcionamento do centro de atenção, produzindo uma melhora notável dos sintomas. Para 75% das criança há uma melhora real do comportamento: redução na impulsividade e uma grande melhora no grau de atenção, de modo que os problemas em casa, na escola e vizinhança diminuem.

A relação entre mãe e filho, e entre os irmãos melhora sensivelmente. No entanto, existem problemas que apenas o suo da medicação não controla, especialmente o transtorno de conduta.

Em relação ao desempenho escolar propriamente dito, tem sido observada uma melhora não muito significativa, mas, com a mudança no comportamento e maior capacidade de atenção e concentração, o sucesso escolar é superior ao das crianças hiperativas que não fazem uso de medicação.

A Ritalina atinge seu efeito máximo duas horas após a ingestão. Nas quatro horas seguintes o efeito diminui. Se ingerida às 8 horas da manhã, entre as 12h e 14h cessa a capacidade de melhorar o comportamento hiperativo, que então piora. Para avaliar a eficácia da medicação, deve-se levar em conta o tempo entre a ingestão e a observação. Às vezes pode ser útil reduzir a dose matinal e adicionar uma dose extra no começo da tarde, o que pode diminuir o efeito rebote.

Para cada criança deve ser feito o ajuste da dosagem a ser empregada. Em primeiro lugar é feita uma avaliação do comportamento da criança, e em seguida, é prescrita uma dosagem baixa (5mg) de Ritalina, administrada uma a duas horas antes do horário em que surge o comportamento problemático. O efeito da medicação é avaliado pela observação dos sintomas, tanto o efeito positivo, como o negativo. Podem ser prescritas doses múltiplas, já que a Ritalina perde seu efeito quatro horas após a ingestão, dependendo da reação da criança. Alguns médicos prescrevem férias para o uso da medicação. Sintomas causados por outros problemas (distúrbio de aprendizagem, ansiedade, depressão ou distúrbio de contestação) não são controlados pela Ritalina.

Alguns sintomas da hiperatividade se mantêm presentes na adolescência e idade adulta. As pesquisas indicam uma redução na necessidade do uso da Ritalina em adolescentes, existindo para isso várias razões. Quanto aos adultos, relatos indicam que alguns apresentam significativa melhora com o uso da medicação, mas ainda não há estudos suficientes sobre efeitos a longo prazo.

Nos Estados Unidos existe disponível a Ritalina S.R.20, que apresenta liberação prolongada, ainda não disponível no Brasil. De acordo com os autores, a Ritalina comum apresenta melhores resultados, o mesmo ocorrendo em relação aos genéricos.

O uso da dextroanfetamina (um dos componentes da anfetamina) parece provocar inibição do crescimento e pode provocar sintomas depressivos, mas de modo geral, seus efeitos são muito semelhantes aos da Ritalina. O Pemoline, um estimulante, apresenta duas vantagens sobre a Ritalina e dextroanfetamina: seu efeito tem duração de oito horas, não sendo necessária uma dose adicional e, além disso, não provoca a dependência observada em animais pelo uso de doses altas dos medicamentos citados. No entanto, só começa a surtir efeito após quatro ou mais semanas após o início do seu uso. Existem também suspeitas de que provoque danos ao fígado, existindo relato de óbito de uma criança com deficiência hepática após uso do Pemoline.

Também tem sido usada com sucesso a imipramina, ingerida em dose diária única. Atua também sobre sintomas de depressão e ansiedade, mas só atinge eficácia plena apenas quatro a seis semanas após início do uso. Seu efeito sobre a hiperatividade não é tão eficiente quanto o da Ritalina e a adaptação da criança com este medicamento também não é tão fácil. No entanto, crianças que não podem usar a Ritalina podem se dar bem com a imipramina.

Dos tranqüilizantes, o mais importante é o Amplictil. Não é muito utilizado por provocar sérios efeitos colaterais, embora possa ser indicado para crianças com comportamento violento ou extremo. Medicamentos empregados para prevenir ataques epiléticos também têm sido utilizados para tratar a hiperatividade, sendo o mais conhecido o Tegretol. No entanto, o Tegretol pode apresentar sérios riscos, devido aos quais é necessário que se faça constantemente exame de sangue. A clonidina também reduz os sintomas da hiperatividade, sendo indicada para crianças com Síndrome de Tourette, embora apresente efeito colateral sedativo.

Os autores recomendam que todas crianças hiperativas participem de programas de intervenção, os quais geralmente são eficazes na melhora dos sintomas da hiperatividade. Programas utilizados sem o uso paralelo de medicação, requerem participação da família, do pessoal da escola e assistência profissional, sendo mais dispendiosos. Por outro lado, alguns benefícios não são obtidos apenas pela intervenção medicamentosa. O desenvolvimento de aptidões sociais, o reforço educacional específico, a psicoterapia e os programas de manejo do ambiente podem proporcionar ajuda à criança hiperativa.

Quanto ao resultado, "... pesquisas de longo prazo em geral têm demonstrado poucos efeitos de longo prazo tanto da medicação como das intervenções comportamentais" (p. 225). No entanto, crianças hiperativas que foram tratadas com medicação apresentam mais recordações positivas da infância do que aquelas que não o foram.

Parte IV - Posfácio

Capítulo 13 - Reflexões finais sobre a hiperatividade

Neste ultimo capítulo, os autores lembram mais uma vez que não há cura para a hiperatividade e que um controle eficaz deste transtorno requer compreensão. Esta compreensão inclui a distinção daquilo que no comportamento hiperativo é desobediência e o que é incompetência.

Lembram também que o diagnóstico requer uma avaliação cuidadosa, pois outros distúrbios podem provocar sintomas semelhantes aos da hiperatividade. Alem disso, consideram que esta avaliação deve ajudar pais e professores "a compreenderem o poderoso impacto que a hiperatividade pode estar exercendo sobre a criança" (p. 230). O tratamento eficaz é abrangente, envolvendo educação, controle do comportamento, orientação individual e grupal, intervenção pedagógica e medicação.

A presença simultânea da hiperatividade com problema de conduta é muito preocupante, mas não necessariamente trágica. Confirmando esta afirmativa, os autores relatam o caso de John, um hiperativo que apresentava, além da dificuldade em manter a atenção, problemas de socialização. John aprendeu a se organizar e a buscar ajuda quando necessária. Passou a ser considerado como sendo um jovem adulto bem-sucedido.

Finalizando o livro, é apresentada uma "lista para garantir o sucesso no tratamento da hiperatividade" (p. 233), composta por vários itens, que reforçam sugestões anteriormente apresentadas.

Apreciação pessoal sobre o livro

O livro traz uma contribuição importante para a compreensão da hiperatividade e sobre o impacto que produz na família. Pode-se perceber que a orientação tem um caráter sistêmico à medida que envolve toda a família no tratamento dos problemas que surgem. É uma leitura importante para a compreensão da dinâmica de famílias nas quais este transtorno está presente.

Nome do autor da resenha e data: Zilda Langer - set/2003.