Relação dos capítulos

     Cap.1- A prática e a teoria

     Cap.2- A capacidade de manobra do terapeuta

     Cap.3- A fixação do limite do tratamento

     Cap.4- A entrevista inicial

     Cap.5- A postura do paciente

     Cap.6- A planificação do caso

     Cap.7- As intervenções

     Cap.8- O término do tratamento

     Cap.9- Estudo de caso: A adolescente antipática

     Cap.10- Estudo de caso: O violinista ansioso

     Cap.11- Estudo de caso: A família do hemiplégico

     Cap.12- Mais além da psicoterapia

Apanhado resumido sobre cada capítulo

     Cap.1-A prática e a teoria
     Este é um livro prático que versa sobre o desenrolar deliberado de uma mudança útil, sobretudo em psicoterapia. Seu centro de interesse específico consiste em o quê e como fazer para ajudar a solucionar de maneira efetiva problemas humanos persistentes. Estes elementos estão relacionados com um a doutrina terapêutica que há de se conhecer para que ditos procedimentos possam ser entendidos e valorizados.
     Consideremos o seguinte exemplo da 2ª entrevista com profissional liberal de trinta anos de idade que se declara deprimida e com dificuldades de ter relações duradouras com homens.
     "Terapeuta: Tenho que dizer-lhe que, em realidade, não lhe será demasiado fácil empenhar-se a sentir-se melhor, menos deprimida. Vou-lhe explicar a questão, porque se a você pode parecer-lhe algo contraditório, dado que tem vindo aqui para superar sua depressão. Veja, você tem outro problema: em certo, ainda não está claro até que ponto - você não sabe neste momento como manejar suas relações com os homens de forma que funcionem de maneira satisfatória para você. Neste terreno em particular talvez lhe falte um pouco da necessária habilidade social. Por isto, se sua depressão melhorasse de imediato, antes que você tivesse tempo para averiguar que é que necessita para manejar melhor as coisas, correria o sério perigo de comprometer-se com outro homem e acabar mal em seguida. Em tal caso, se sentiria mais deprimida.
Paciente: Bom, dou-me conta disto, ainda gostaria de sentir-me melhor.
     Terapeuta: Claro que sim, porém agora mesmo é um perigo demasiado grande para você. Preocupa-me que se você se sente ainda só, tenha a tentação de sair a dar uma volta e caia em uma relação equivocada, apesar do que antes lhe tenha explicado. Sugiro-lhe uma forma de evitá-lo. Se sente o impulso ou a necessidade de sair, de acordo, faça-o. Porém teria que fazer algo para ser menos atrativa, para impedir, ao menos atrasar, que se comprometa com demasiado rapidez numa relação, até que saibamos o que você necessita para que suas relações funcionem melhor. Não tem que fazer nada de outro mundo."
     Dizer a mulher deprimida que não se sinta melhor e que deforme deliberadamente seu aspecto exterior parece carente de sentido comum. Continuemos com a entrevista duas semanas depois:
     "Paciente: Bom (com voz entusiasta), não sei se estava no fim de minha depressão, porém a sugestão que me deu sobre que devia ser muito cautelosa com as relações porque realmente não sabia o que esta fazendo e inclusive que era necessário fazer algo para não recair nelas com demasiada rapidez... Bom, não creio que necessitasse uma "mancha especial" para não entabular relações porque em realidade não necessito fazer isto para manter afastada as pessoas. Considero-me capaz de consegui-lo sem preparar nada intencionalmente. Talvez fosse esse o objetivo, porém eu não o interpretei assim. De todas as maneiras, precisamente este pensamento, que eu em realidade não sabia o que fazia, e que teria que ter cuidado - "não tenho que (risos), bom, encontrar-me com alguém; mão tenho porque ter esta maravilhosa relação; posso cuidar de mim mesma" E - oh - é como se fosse uma ordem do médico que eu me mantenha à margem desse caso. E assim tenho me sentido muito bem durante as duas semanas passadas. Foi uma surpresa para mim: não me imaginava que teria esse efeito. Porém, como lhe digo, não sei: talvez me encontrava ao final mesmo do que ... talvez estava ao finam mesmo da depressão. Em todo caso, quando pensava nisto, em sua advertência de que "tivesse cuidado com", de alguma forma me iluminava e não me sentia privada de nada."
     Através desta transcrição textual conclui-se que a fala do terapeuta na entrevista anterior teve um efeito positivo, apesar de estranho que era.
     É óbvio que devemos considerar a teoria como algo importante e necessário para a prática terapêutica. Toda conduta humana intencionada depende em grande medida das opiniões ou premissas que possuam as pessoas, e que ditas opiniões são as que regem sua interpretação das situações, os acontecimentos e as relações. Isto significa que as idéias ou premissas que defenda uma pessoa com respeito à natureza dos problemas e do tratamento influirá notavelmente no tipo de dados sobre os quais se centrará sua atenção, a classe de pessoas que tratará, o que dirá e fará - e igualmente, o que não dirá e não fará - com o paciente e as demais pessoas implicadas, e o que é mais importante, como evoluirá os resultados de tais ações. Em primeiro lugar, a teoria pode estar elaborada em excesso ou pode tomar-se com demasiada seriedade a tal ponto de que se torne um obstáculo à observação direta e a interpretação simples da conduta. Para evitá-lo, nossa exposição da teoria será tão breve como seja possível e deliberadamente limitada em seu âmbito e em sua conceitualização. Limitamo-nos a enunciar nossa concepção geral sobre a natureza dos problemas que as pessoas trazem aos terapeutas, e a correspondente concepção acerca do que é uma intervenção efetiva para solucionar tais problemas, isto é, uma teoria que se encontra o mais junto possível da prática.
     Nossa teoria não é mais que o mapa conceitual de nosso enfoque para entender e tratar a classe de problemas que se apresentam aos terapeutas em sua prática cotidiana. Um mapa nunca deve confundir-se com a realidade, é sempre algo provisório e há que julgá-lo primordialmente pelo resultado que dê.
Iniciamos o caminho imersos, na teoria psicodinâmica e as práticas a ela vinculadas. Esta teoria se centra no paciente individual, sobretudo em estruturas e processos intrapsíquicos. Por isto, não atende a conduta provocada por um problema, senão a supostas questões subjacentes. Com respeito à prática a premissa básica é de ordem intelectual: "o conhecimento fará livre o sujeito".
     Todos nós, começamos a participar do movimento de terapia familiar. Ela se centra no paciente, não em solitário destino em seu contexto social primário, a família. A atenção outorgada a comunicação e a interação dentro da família conduz a uma ênfase maior sobre a conduta real, a que tem lugar de forma observável no presente, bem mais que no passado, no interior ou no inferido. A mudança de não considerar isoladamente a conduta problemática senão em relação com seu contexto imediato, a conduta dos demais membros da família significa um indicativo de uma modificação epistemológica geral, passando da busca de cadeiras lineares causa-efeito a um ponto de vista cibernético ou sistemático: a compreensão e explicação de qualquer segmento determinado de conduta mediante sua colocação em um sistema organizado de conduta mais amplo e em funcionamento efetivo que comporta a utilização generalizada de retroalimentação e de reforço recíproco. Este centrar-se na forma em que um sistema está organizado ou em que funciona erroneamente implicar crer menos nas carências individuais. Esta visão propõe que a tarefa do terapeuta não se reduza a compreender o sistema familiar e o lugar que ele ocupa no problema, senão que também há de tomar alguma medida que mude o sistema disfuncional, com objetivo de solucionar o problema.
     O centro de terapia breve começou a funcionar havia e quinze anos e nosso objetivo consistia em comprovar que podia conseguir-se durante um período de tempo estritamente reduzido - um máximo de dez sessões de uma hora - concentrando a atenção no principal desenvolvimento atual, utilizando na maior medida possível todas as técnicas ativas de estímulo para a mudança e buscando qual era a mínima mudança necessária para solucionar o problema atual em vez de pretender reestruturar famílias inteiras.
     Concedemos importância, na mudança, a uma clara identificação da conduta problemática: o que é, em que aspecto é considerada como problema e por quem, ao funcionamento e a persistência da conduta problemática. Esta não existe independentemente e por sua conta; está formada por atos que leva a cabo uma pessoa. E para que constitua um problema, uma conduta tem que realizar-se de modo repetido.
     A conduta de uma pessoa instiga e estrutura a conduta de outra pessoa e vice-versa. Se ambas se acham em contato ao largo de certo tempo, surgiram pautas repetitivas de interação. Por este motivo, concedemos grande importância ao contexto formado por outras condutas, dentro da qual acontece a conduta que se tem identificado como constituinte do problema. Quais são essas condutas, do paciente e dos demais implicados, que podem provocar a conduta problemática e que a fazem perdurar mediante a reiteração? A interação é basicamente circular, não uma rua com uma só direção: o marido se afasta "porque minha mulher rosna" e a mulher rosna "porque meu marido se afasta"., com o qual se mantém ao longo do tempo uma pauta de condutas características. Quanto a questão básica da persistência dos problemas, trata-se de uma conduta indesejada, apesar da insatisfação que produz e das intenções de mudança. Para que um problema exista e permaneça como tal, deve haver condutas problemáticas e que levam a cabo de forma repetida dentro do sistema de interação social do paciente (problemas = condutas problemáticas persistentes). Quais são estas condutas que conservam o problema, como aparecem e por que se persiste nelas, de modo aparentemente paradoxal?
Nas soluções ensaiadas pelas pessoas, nos modos específicos com que intentam retificar um problema, existe algo que ajuda em grande medida o sustento ou a exacerbação do problema.
     Para que uma dificuldade se converta num problema, tem que cumprir-se duas condições:
     1. que se faça frente de forma equivocada a dificuldade
     2. que quando não se soluciona a dificuldade, se aplique uma dose mais elevada da mesma solução.
     Por que as pessoas persistem nos erros, do ponto de vista dos autores, eles crêem que a persistência numa atitude inadequada frente as dificuldades implique necessariamente a existência de defeitos fundamentais na organização familiar ou um déficit mental nos protagonistas individuais. Crêem bem mais que as pessoas persistem por inadvertência em atividades que mantêm vivos os problemas, e com freqüência o fazem com a melhor das intenções. Na realidade, as pessoas podem ver-se aprisionadas nesta conduta repetitiva inclusive quando são conscientes de que o que estão fazendo não serve para nada. Trata-se de mero erro lógico, no sentido literal. Não se trata de que as pessoas sejam ilógicas, senão de que seguem logicamente sendas que procedem de premissas incorretas ou inaplicáveis, ainda que estas premissas não funcionem na prática. Ajustam-se com muito cuidado a mapas deficientes, coisa bastante explicável em indivíduos que se encontram ansiosos em meio as suas dificuldades.
     "Se a princípio você não tem êxito, tente-o uma e outra vez". Nosso ponto de vista: se a princípio você não tem êxito, pode tentar outra vez, porém se tampouco então o consegue, tente algo diferente".
     Em outras palavras, o que funciona ou deixa de funcionar, as respostas observáveis - devem Ter precedência sobre o que no abstrato é lógico ou correto.
     Se a aparição e o sustento dos problemas são considerados como partes de um processo que segue um círculo vicioso nas bem intencionadas condutas de solução outorgam continuidade ao problema, a alteração de tais condutas deve servir para interromper o ciclo e iniciar a solução do problema, isto é, a desaparição da conduta problemática, que tem deixado de estar provocada por outras condutas pertencentes ao sistema de interação. (Em alguns casos o terapeuta pode considerar que é mais adequado tratar de mudar a evolução negativa da conduta problemática, evolução que constitui outro elemento da conduta; pode-se considerar que o cliente está convertendo indevidamente uma questão de escassa transcendência em assunto de grande envergadura).
     O objetivo primordial de um terapeuta não tem porque consistir em solucionar todas as dificuldades senão em iniciar um processo de inversão. Deve transformar-se em agente ativo de mudança. Considerar que em que pode consistir a mudança mais estratégica nas soluções e dar passos que estimulem ditas mudanças fazendo frente aos compromissos do cliente para continuá-los.

     Cap.2 - A capacidade de manobra do terapeuta
     Os pacientes colocam obstáculos ao esforço terapêutico na maioria dos casos devido a sua angústia ou ao temor de que o problema chegue a piorar. A capacidade de manobra implica a possibilidade de empreender ações dotadas de um propósito, apesar dos obstáculos ou inconvenientes que se apresentem.
     Na mudança, a capacidade de manobra implica a possibilidade de empreender ações dotadas de um propósito, apesar dos obstáculos ou inconvenientes que se apresentem.
     O terapeuta necessita manter aberta sua capacidade de opção à medida que avança a terapia, modificando seu curso de forma necessária durante o curso do tratamento. Sobre controlar o processo de tratamento, é algo eticamente coerente com a opinião dos autores que a direção do tratamento constitui uma responsabilidade intrínseca do terapeuta e que se este abdica de tal responsabilidade, provoca prejuízo ao paciente.
     Como obter, pois, a máxima capacidade de manobra para o terapeuta? Visto que a capacidade de manobra do terapeuta depende da correspondente ausência de capacidade de manobra do paciente, o terapeuta necessita conservar suas próprias opções, limitando ao mesmo tempo as do paciente. A base fundamental de manobra reside em que o terapeuta sabe que o paciente o necessita mais do que ele necessita do paciente. Qualquer coisa que faça um terapeuta, ao intervir num problema ao dirigir seu curso de tratamento, descansa sobre a simples opção de ser capaz de por fim ao tratamento.

     Meios para aumentar a capacidade de manobra.

     Oportunidade e ritmo
     Depende em parte de que o terapeuta decida retirar-se da postura que tenha assumido com um paciente ou abandonar a estratégia que tenha começado a por em prática em vez de fechar-se a elas. Se ele insiste em utilizar uma estratégia que não funciona, estará se arriscando a um aumento de resistência a suas sugestões ou a uma perda de credibilidade aos olhos do paciente. Tem que mudar de rumo apenas quando aparecem indícios concretos, ainda que pequenos, de que a estratégia não funciona. O terapeuta há de ajustar a oportunidade e o ritmo de seus comentários às respostas que manifeste o paciente.
     Quando entrevista pela primeira vez a um cliente, o terapeuta acostuma-se a saber pouco acerca de seus valores, opiniões e prioridades, todo o qual pode influir na maneira de afrontar o problema que lhe aflige. Se de modo prematuro se assume uma postura definida, pode reduzir-se notavelmente a própria capacidade de manobra, resulta que aquela posição se revela contrária à sensibilidade, os valores ou a algum ponto de vista muito arraigado do paciente. O terapeuta pode se precipitar a anunciar sua opinião antes de saber o que o paciente pensa acerca do que necessita para solucionar seu problema. Quando falamos de oportunidade e ritmo, estamos nos referindo a "não disparar-se", basta que se hajam comprovado quais são as opiniões do paciente, e a ir-se dando, no decorrer do tratamento, pequenos passos enquanto se avalia o modo como o paciente admite cada passo.
     Os procedimentos utilizados para recolher dados durante a sessão inicial dão a ocasião oportuna para averiguar qual é a sensibilidade do cliente e para que o terapeuta tenha que tomar posições prematuramente posto que se limita a fazer perguntas para estar melhor informado e compreender ao cliente.
     Há perguntas que formuladas conforme estas sugestões podem facilitar explicações acerca da postura do cliente:
     1. Você tem estado me falando do seu problema; a estas alturas lhe agradeceria que me dissesse por que crê que existe um problema;
     2. Conheço alguns terapeutas que dizem (isto e aquilo) sobre seu problema. Tem ocorrido a você algo parecido, ou pensa que todo isso não serve para nada?;
     3. Não estou dizendo que isto seja o adequado para seu problema, porém me pergunto se você tem provado (isto e aquilo).
     Tais perguntas permitem determinar que gama de condutas ou que enfoque está disposto a por em prática o cliente ou, pelo contrário, estaria disposto a rechaçar. Essas perguntas não comprometem o terapeuta e deixam intacta sua capacidade de manobra, dado que pode dar marcha à ré com facilidade sem acionar resistências no cliente.

     O tempo necessário
     A capacidade de manobra do terapeuta também depende que não ser pressionado para que atue. É preciso salvaguardar sua possibilidade de ter o tempo necessário para pensar e planificar.
     Aos clientes que oferecem informações vagas recomenda-se a adoção de uma postura de aparente embotamento: "Não entendo", "estou perdido" "as vezes é melhor não mover-se com demasiada precipitação em uma situação complexa" e o terapeuta deve sempre transmitir empatia, receptividade e compreensão. Em geral deve manifestar, verbal e não verbalmente, que a falta de compreensão se deve a um suposto defeito do próprio terapeuta.
     Do mesmo modo que estimulamos aos pacientes para se usem o tempo necessário para solucionar seus problemas, o terapeuta deve utilizar a seu favor o tempo quando se dispõe a efetuar as tarefas próprias do tratamento. Sendo o caso, o tempo de consulta precisa ser esticado um pouco mais.

     O uso de uma linguagem condicional
     Os pacientes formulam perguntas que convidam o terapeuta a comprometer-se antes do que deseja fazê-lo, ou a assumir uma postura que não deseja em absoluto. O terapeuta pode manter intacta sua capacidade de manobra se responde de uma maneira condicionada, sua liberdade para manter diversas opções abertas diante de si e ao mesmo tempo a sensação de haver adotado uma postura concreta. Por exemplo: "Não creio que meu marido esteja sendo justo comigo". Responder sim ou não pode ser comprometedor. Uma resposta condicionada seria "Bom, nunca vi seu marido, porém julgando com base no que você me tem dito, creio que me inclinaria a estar de acordo com você".
     Em muitos momentos do tratamento, o terapeuta deseja efetuar uma intervenção específica ou encarregar o paciente de algo, mas não sabe se tal estratégia funcionará.      Então pode dizer: "Gostaria de fazer-lhe uma sugestão, mas não estou seguro de quanto nos servirá. Dependerá de sua habilidade para usar a imaginação e, talvez, de sua disposição para avançar fazendo melhorias". Ele poderá fazer estes comentários após sugerir, o que assume então a forma de elogio: "Bem, me preocupava que você talvez não conseguisse chegar a nenhuma parte com minha sugestão, porém sem dúvida subestimei sua imaginação e sua capacidade para utilizá-la.
     O terapeuta deve cuidar-se para não assumir uma postura explícita antes de que tenha tido a informação e o tempo suficientes para decidir que postura quer assumir e quando. A linguagem condicional é uma ferramenta importante para levar à prática esta opção.

     O cliente deve condensar, resumir
     Da mesma maneira que o terapeuta deve ser capaz de assumir uma postura não comprometida e fluída, tem que ajudar ao paciente a assumir posturas comprometidas e bem definidas. A capacidade de manobra do terapeuta depende da falta de capacidade do cliente. Se dele não se exige que seja claro e concreto em seus comentários e respostas ao terapeuta, se não se impede que dê informações nebulosas, poderá mudar de posição de maneira que mais lhe convenha. Sempre que surgem estas dificuldades o terapeuta deve solicitar dos clientes melhores definições: "Poderia esclarecer-me um pouco mais?".
     Este aspecto da capacidade de manobra - obter formulações claras do cliente - afeta em especial a entrevista inicial, quando o terapeuta deve conseguir a maior parte da informação que necessita para planificar o tratamento. Pedir dados claros e concretos, que tratem da descrição do problema, a forma que se tem pensado afrontá-lo, os acontecimentos que tem tido lugar entre as distintas sessões, ou a maneira em que têm posto em prática as sugestões formuladas. Depois de assinalar tarefas para fazer em casa, se o terapeuta descobre que sua atuação tem se afastado das instruções recebidas, pode ver-se confundido e o paciente pode subestimar o conselho do terapeuta, com o que diminui a capacidade de manobra deste. Se há evidência que o paciente não seguiu as instruções, a capacidade de manobra do terapeuta não só segue intacta senão que de fato aumenta, posto que o paciente se acha agora frente a uma maior pressão que lhe induz a ajustar-se cuidadosamente ao conselho recebido. O que deve ficar muito claro é como praticou as tarefas para não deixar dúvidas sobre a capacidade de sugestão do terapeuta.

     Atitude igualitária
     O êxito do tratamento depende em grande medida da capacidade do terapeuta para que o cliente lhe comunique informação estratégica e para que leve à prática as sugestões ou tarefas encomendadas. Uma posição de poder intimida a muitos clientes, que podem interpretar esta atitude de superioridade como um sinal de especial sabedoria e sagacidade do terapeuta. De modo que não lhe darão a determinada informação ou não a darão com clareza, posto que supõem que o terapeuta é perspicaz e o compreenderá de todos os modos. Nós supomos que o paciente já se encontra motivado por seu desejo de ver-se aliviado das moléstias provocadas por seu problema e que está preparado para colaborar a menos que o terapeuta interfira, por exemplo, dando a entender que não tem conseguido a solução adequada, que toda colaboração necessária consistirá em cumprir as orientações recebidas, ou que sua colaboração se realiza em benefício do terapeuta e não em seu próprio benefício; correndo o risco de transmitir com isto uma atitude de superioridade. O terapeuta poderá adotar outras atitudes sutis de superioridade (deixam de falar em tom de conversa, introduzem pausas significativas antes de formular um comentário, sacodem a cabeça em tom de astúcia ou adotam uma atitude de calma impessoal ante a angústia do paciente).
     Assumir uma atitude igualitária é a maneira mais segura de evitar uma atitude de superioridade e de anular a tendência do paciente de contemplar de baixo o terapeuta. Não basta evitar a atitude de superioridade para que os pacientes se mostrem colaboradores. O terapeuta deve usar mesmo a resistência como meio para facilitar a cooperação. Nas intervenções e atitudes terapêuticas, estas devem adaptar-se a cada cliente e cada situação no decorrer do tratamento, de modo que nem sempre será o caso de evitar a atitude de superioridade.
     Há duas razões que justificam a importância da atitude igualitária: são bem mais raros os pacientes que respondem positivamente diante da autoridade e também que resulta mais fácil passar do igualitarismo à superioridade do que o inverso.

     Sessões individuais e conjuntas
     Um enfoque sistêmico implica basicamente um marco conceitual. Por exemplo, há terapeutas de família que realizam sessões conjuntas porém concebem o problema em termos monádicos, vendo os membros da família como um grupo de indivíduos e não como uma unidade de interação. Ainda que realizem sessões conjuntas, a terapia consiste em um tratamento individual.
     A interação que tem lugar em torno da doença e que pretendemos é eliminar dos participantes a conduta que mantém vivo o problema. Toda alteração na conduta de um dos membros da unidade de interação - família e outro tipo de grupo - influirá na conduta dos demais membros desta unidade. As interações que permitem a persistência de um problema constituem exemplos de retroalimentação positiva ou de giros de desviação e ampliação, ou seja, determinada conduta do paciente suscita em outro sujeito uma conduta de intenção de solução, porém esta última incrementa a conduta desviada do paciente, o qual provoca a sua vez um esforço de solução ainda mais forte e assim sucessivamente. Este ciclo que constitui um círculo vicioso só pode interromper-se caso se modifique a conduta de um dos participantes.
     A pergunta "qual é o membro da família que está mais interessado em solucionar o problema?" A resposta provável indica a pessoa que se sente mais perturbada pelo problema, o principal afetado e define também, como numa partida de tênis, quem está mais interessado em terminar o jogo.
     As sessões individuais podem também incrementar a capacidade de manobra do terapeuta quando dois ou mais membros de família se acham afetados por um problema e estão interessados em sua solução com um desejo quase idêntico, porém se encontram em conflito mútuo. A capacidade do terapeuta resulta muito maior se reúne-se com os membros da família em separado quando estão em conflito recíproco. Posto que o terapeuta quer a colaboração dos diversos membros da família, no decorrer de sessões conjuntas, deve cuidar-se muito para não tomar partido quando se produz um desacordo entre eles, especialmente quando sério e inflamado. Todos nos sentimos mais dispostos a colaborar com alguém que se compadece de nós e o terapeuta se sente mais livre de compadecer-se de cada pessoa se as vê em separado.
     Quando se entrevista os clientes em separado, o terapeuta possui a liberdade de constituir-se em aberta coalisão com cada pessoa implicada, podendo obter a cooperação de todos mais facilmente.

     Tática com os pacientes difíceis
     Trata-se do cliente que ameaça impedir que a terapia sequer inicie
     1. os pacientes que iniciam o tratamento por coação
     2. os pacientes que impõem restrições inaceitáveis à terapia

     O "comprador fingido"
     Esta classe de pacientes vem por coação e não se acha pessoalmente interessada em obter nenhuma mudança em sua doença. Isto deve ser reconhecido e não se perder tempo com um tratamento que não começa de fato.
     São exemplos: adolescentes enviados pelos pais, marido "descarado", alguém enviado por alguma instituição, o paciente que padece de alguma doença e tem o propósito oculto de conseguir que o terapeuta confirme oficialmente que se acha incapacitado e deste modo se converta em beneficiário de um subsídio por incapacidade.
O erro principal que cometem os terapeutas em tal situação é aventurar-se no tratamento, não comprovando os possíveis elementos coercitivos na motivação do cliente, ignorando-os caso se manifestem. Quando se apercebe do fato pode negociar de novo o contrato, permitindo ao cliente deixar de ser comprador fingido para tornar-se cliente, focando o objetivo do cliente ou outro alternativo (por exemplo, estar ali por coação).
     Um segundo âmbito de intervenção implica trabalhar junto com o cliente. No caso do paciente encaminhado, pode-se estabelecer contato com o "encaminhador" com a anuência do paciente e acordar uma entrevista para abordar 3 questões iniciais básicas: "Que problema existe?", "Como o tem enfrentado?", Qual é o objetivo mínimo suficiente?"
     Uma terceira tática consiste em conseguir que o "comprador fingido" se decida de fato a comprar, fazê-lo se interessar pelo tratamento. O terapeuta pode adotar o caminho contrário, isto é, adotando a mesma postura do cliente, segundo o qual o tratamento resulta provavelmente desaconselhável (não fazer terapia). Pode sugerir razões para evitar o tratamento que resultem inaceitáveis para o "comprador fingido". Caso as táticas sugeridas não surtam efeito, o melhor é não prosseguir com o cliente em tratamento, sob pena de frustração, perda de tempo ou que o cliente pode mais tarde convencer outras pessoas de que tentou o tratamento, porém resultou infrutífero. Como finalizar a relação terapêutica nestes casos e de modo a que o cliente não procure outro profissional e continue o jogo? O terapeuta poderia dar ao cliente um prognóstico desafiante". Você me disse que está disposto a experimentar o tratamento, Porém eu sei, o mesmo que você, que não está decidido a fazer absolutamente nada para solucionar seu problema. Creio que para você o melhor seria fazer ver que se submete a tratamento, porém a não deixar que nenhum terapeuta chegue a nenhuma parte com você. Limite-se a permitir que tentem. Agora, podia deixar que jogasse assim comigo, porém sucede que não gosto de perder tempo. Muitos não se importam com isto, você poderá comprovar o que estou dizendo".

     O paciente restritivo
     Alguns clientes ameaçam sabotar o tratamento desde o princípio, para o que tentam estabelecer condições terapêuticas que, se são aceitas, limitariam a liberdade do terapeuta para atuar de modo construtivo.
     Estas condições pertencem a muito poucas categorias: restringem a liberdade do terapeuta para efetuar comentários, assinalar entrevistas e marcar um ritmo ao tratamento, ou para ver-se com pessoas da família ou do sistema problemático.
     Uma delas é a conspiração do silêncio, por exemplo, quando um paciente gostaria de revelar algo ao terapeuta sem que seja revelado ao outro. Neste caso o terapeuta deve solicitar a liberdade de decisão acerca do assunto em questão. Ou para restringir a liberdade do terapeuta quanto a entrevistar-se com outros membros da família cuja implicação podia resultar decisiva para solução do problema. O terapeuta pode limitar-se a dar-se por inteirado do desejo do paciente e pode espaçar mais as sessões visto que não há pressa de solucionar o problema. O primordial consiste sempre em evitar a conspiração de silêncio.
     Uma restrição mais grave é quando o paciente trata de intimidar o terapeuta, apelando à explosão de ira como resposta aos comentários ou perguntas que este tenha formulado. O terapeuta pode comunicar ao paciente que deve cessar tal intimidação ou o tratamento será abandonado, o tratamento não pode avançar debaixo de tais condições. Porém, para não caracterizar a intimidação, o terapeuta pode suavizar a intervenção falando de si, do que experimenta, de que diante desta forma de manifestações de sentimentos ele fica paralisado e limitado na sua atuação, que esta é sua condição. Finalmente, há outra restrição por intimidação que consiste em ameaça de agressão física ou a tensão que também pode afetar a capacidade de juízo do terapeuta. Como no caso do paciente irado, estes necessitam ser informados acerca da possibilidade de término do tratamento se continuam com suas ameaças e intimidações. O erro mais freqüente que comete o terapeuta consiste em ocultar seu sentimento de intimidação, pois ele tende a continuar.

     Cap.3 - A fixação do limite do tratamento
     As sessões iniciais de diagnóstico estão separadas do tratamento propriamente dito. Qualquer contato com o cliente pode afetar o tratamento, fazendo-se necessário planificar todas as etapas do tratamento.

     As entrevistas para terceiros
     Uma regra válida na maioria dos casos afirma que a pessoa mais decidida a buscar uma mudança é aquele membro do sistema que se acha mais perturbado pelo problema. Em conseqüência o solicitante é também quem melhor colabora no tratamento.
     Um aspecto básico da capacidade de manobra consiste em utilizar-se o tempo necessário; não há que resolver tudo de imediato e o tempo joga a favor do terapeuta.
A informação procedente de um terapeuta anterior
     A pessoa que chama pode decidir que gostaria de contratar um entrevista e sugerir na continuação que o terapeuta entre em contato com seu terapeuta anterior, com objetivos de recolher informações acerca do tratamento a que havia se submetido anteriormente. Para evitar problemas potenciais o terapeuta pode adotar uma abordagem no sentido de não conversar com outro terapeuta antes de ver o cliente e o que ele quer, podendo informar desta maneira: "Gostaria de conhecer a opinião do doutor X sobre seu tratamento anterior e ele poderia ser de utilidade. Porém, tenho descoberto que posso fazer melhor uso desta classe de informação se primeiro me sento junto com o paciente e formo uma primeira idéia sobre alguns dados básicos com respeito ao problema. Uma vez feito isto não tenho inconvenientes em conhecer as observações e as idéias do doutor X".

     A terapia por telefone
     Os pacientes que têm estado submetidos previamente a tratamento, em especial a tratamentos que concedam estreita relação e apoio do terapeuta, podem tratar de iniciar uma sessão terapêutica durante a chamada telefônica, para pedir uma entrevista, isto é, já iniciam aí seu relato e se o terapeuta leva adiante pode caracterizar que o telefone é um meio legítimo de fazer terapia, quando o objetivo da primeira chamada é ajustar uma entrevista. Ao assinalar tais questões o terapeuta marca que é ele que se encarrega basicamente de determinar qual é o ritmo e o horário apropriado de terapia. Trata-se de ajustar o cliente a um novo método de terapia diferente do anterior e o terapeuta pode colocar assim: "Permita-me interrompê-lo. O que está me dizendo pode ser muito importante, porém tenho dificuldades para assimilar informações complexas e importantes que me transmitem por telefone e não estaria em condições de prestar-lhe a devida atenção. Sugiro que combinemos uma entrevista quando então poderei conceder a esta informação a atenção que merece".

     Os pedidos de assessoramento familiar
     Pode ser desnecessário ou constrangedor trazer todo o grupo familiar para terapia na primeira sessão. Para evitá-lo o terapeuta pode perguntar no primeiro telefonema: "Qual é o principal problema que o preocupa ?". E seguir questionando até formular a decisão de quem trazer para a sessão inicial, pois se pais se mostram apreensivos com conduta de filhos, sabemos que não é conseqüência de que existam problemas mais profundos no sistema familiar, mas que constitui o resultado de soluções que têm ensaiado os pais em seu intento de controlá-lo ou ajudá-lo. E também que resultará mais fácil afrontar a dificuldade de medo efetivo se esta se manifesta do que se permanece oculta ou velada. Portanto, na sessão inicial o terapeuta pode obter mais dados que o ajudem a decidir a quem tem que ver na sessão seguinte e como enquadrar os pais dentro do tratamento, de forma que siga dispondo da capacidade de manobra para tomar decisões no decorrer das próximas sessões.

     Os pedidos de tratamento específico
     Quando o cliente solicita hipnose ou farmacologia e o terapeuta utiliza várias modalidades terapêuticas, continua obrigado a configurar o tratamento dentro de um marco no qual, desde o princípio, conserve sua capacidade de manobra para exercer seu melhor critério no decorrer do tratamento.

     Os problemas de contratar a entrevista
     Quando o solicitante tenta fixar a hora da entrevista de modo imperativo, por exemplo: "Precisa ser hoje" se o terapeuta concorda estará cedendo a uma situação em que a oportunidade e o ritmo ficam totalmente ao arbítrio do cliente e tal situação muitas vezes não permite planificar o tratamento.
     Em outros casos a pessoa solicita em função financeira e neste caso o terapeuta pode contratar um certo número de sessões de acordo com a disponibilidade econômica do cliente.

     Os pedidos de informação
     Algumas vezes o solicitante busca informação do terapeuta e do tratamento e o terapeuta não tem como saber se tais perguntas acontecem por uma ambivalência ao tratamento ou se o solicitante as formula por interesse legítimo e pode, ainda que incômodo, responder de modo direto e sucinto, apenas para começar. Se as perguntas são pertinentes contrata-se uma entrevista, caso contrário o terapeuta pode concluir a conversa com a rapidez e cortesia que julgue mais oportunas.

     Cap.4 - A entrevista inicial
     O objetivo principal do terapeuta no decorrer da entrevista inicial consiste em recolher adequada informação sobre os fatores essenciais a cada caso: natureza da enfermidade, como está enfrentando o problema, objetivos mínimos do cliente e atitude e linguagem do cliente. Por informação adequada entende-se aquela que é clara, que se manifesta em termos de conduta, isto é, o que fazem e dizem os indivíduos quando se dá o problema e quando tentam enfrentá-lo. A adequada informação constitui requisito imprescindível para levar a cabo um tratamento breve porém efetivo, posto que serve de fundamento sobre o qual se planifica e se realiza as intervenções. É muito mais positivo avançar a princípio lentamente que apressar-se a realizar uma intervenção ativa - fazer algo - antes de que o problema e o modo de tratá-lo se tenham esclarecido e explicitado. Pode-se começar simplesmente perguntando: "Qual é o problema que o traz aqui?" e ao enfocar o presente, o que está sucedendo agora, a indagação está centrada na doença ou nas doenças principais de quem busca ajuda, em termos de conduta: "Quem está fazendo que isto (o que seja) represente um problema?" "Para quem é e como constitui tal conduta um problema?". Solicitar um exemplo do problema tende a ser o melhor caminho para obter informação concreta e definida acerca da conduta em questão. Se o terapeuta não pode realizar uma formulação clara e breve que abarque todos os elementos que intervêm na doença atual (quem, o que, a quem e como), isto se deve a uma de duas causas: ou não possui a informação adequada acerca de dita doença ou não tem assimilado suficiente informação. Continuar avançando sem uma clara formulação do problema não seria nada conveniente.
     "Como se converte em problema a situação que você menciona?" Esta investigação do "como" pode resultar decisiva ao menos em três situações muito comuns, que em parte se encobrem. Em primeiro lugar, trata-se daqueles casos nos quais o problema declarado não parece ser mais que uma questão secundária. Em segundo plano, o cliente pode estabelecer como problemas determinadas dificuldades que, se são graves, outras pessoas considerariam como vicissitudes da vida impossíveis de modificar e com as quais há que conviver. Por último, alguns problemas vitais exigem a ajuda de, por exemplo, um advogado, um médico ou assessor financeiro. A pergunta "de que forma isto é um problema" ajuda a aclarar este ponto e "de que forma você crê que posso ajudá-lo a enfrentar este problema?" O passo seguinte consiste em perguntar que estão fazendo para solucionar o problema todas aquelas pessoas intimamente ligadas com o paciente. O que as pessoas fazem e dizem em suas intenções de evitar que estabeleça o problema, ou de fazer frente quando se apresenta?
     Quando se investiga acerca do problema em si mesmo, alguns clientes estão dispostos a oferecer respostas claras e diretas. Há outros que são confusos, imprecisos, que escapam pela tangente, ou que oferecem interpretações e não descrições da conduta. Nestes casos faz-se necessário efetuar uma investigação persistente. Antes de cada pergunta oferecer uma explicação que traga ao terapeuta a responsabilidade de não estar compreendendo bem as coisas.
     A investigação dos objetivos mínimos do tratamento tal como delineia o cliente pode resultar mais difícil que informar sobre o problema e seu manejo. Vemos com mais clareza o que não queremos do que o que queremos. "Se chegasse a produzir-se, que é que você consideraria como primeiro sinal de que tem ocorrido uma mudança significativa, ainda que pequena?"
     Há muitos clientes que apresentam dificuldades durante esta primeira etapa do tratamento, dedicada ao recolhimento de informações. Na pergunta "Qual é o problema?" muitos clientes enunciam uma formulação causal ou dinâmica acerca do problema, em lugar de especificar qual é a conduta que o constitui. O terapeuta enfrenta este tipo de dificuldades manifestando que antes de passar a um nível mais profundo de causalidades necessita obter uma clara visão com respeito a como funciona o problema. Pode solicitar que lhe dêem exemplos e detalhes específicos. Quando o cliente passa de uma a outra questão, a forma mais simples e talvez adequada na maioria dos casos consiste em que o terapeuta peça ao cliente que defina quais são suas prioridades. A melhor maneira de expressá-lo é assumir uma postura humilde. "Compreendo que sua mente está ocupada por grande quantidade de problemas, porém minha capacidade de captar as coisas e fazer frente a elas, é demasiado limitada para tratar de resolver ao mesmo tempo certas questões. Perco-me. Por isto, podia dizer-me qual é neste momento preciso seu problema principal, aquele que resulta mais importante mudar se isto fosse possível?"
     Certos clientes podem impedir que se realize todo o processo de recolhimento de informações. Entre os sabotadores ativos se contam os esquizofrênicos que dizem coisas sem sentido e as crianças que gritam ou são difíceis por outros motivos. Os sabotadores passivos podem limitar-se a indicar que se acham inseguros ou dominados por uma emoção para contestar certas coisas, podendo até calar-se. A melhor maneira é deixar de lado o indivíduo que não se comunica e trabalhar com os membros da família que se acham preocupados com o problema. Se o terapeuta se vê obrigado a trabalhar com um cliente que não se comunica deverá manifestar que necessita determinada informação com objetivo de servir-lhe de possível ajuda e que depende do cliente para obter dita informação.
     Em última instância, a única maneira de enfrentar este problema comum a todas as formas de psicoterapia, consiste em ignorar o tema encoberto pela obscuridade e ascender a um nível mais alto: considerar o problema mais significativo constitui a própria vacuidade e buscar o modo de mudá-la.
     Durante a primeira entrevista também é importante conseguir ao menos uma certa captação inicial da linguagem ou da postura do cliente.

     Cap.5 - A postura do cliente
     A solução que o paciente propõe, ao que provoca o problema, está determinada pelo que considera como única coisa razoável, saudável e salvadora que tem que fazer, apesar de não estar servindo para solucionar o problema. Assim, conseguir que o paciente abandone sua própria solução e se decida por outro enfoque é o fator decisivo para realizar com brevidade a terapia. Para esta tarefa a postura do paciente é de uma importância enorme. Em essência, a tarefa principal da terapia consiste em influir sobre o cliente para que enfrente de modo distinto seu problema ou doença. Como expressamos algo pode resultar convincente para uma pessoa porém não para outra. Pacientes também são pessoas e possuem seus próprios valores, crenças e prioridades que estão fortemente consolidados e que determinam o modo como atuaram ou não atuaram.
     A postura representa uma inclinação interna dos pacientes a qual se pode utilizar para estimular a aceitação do cliente e por em prática as diretrizes do terapeuta. Postura indica um valor com o qual o cliente se acha comprometido.

     A avaliação da postura do paciente
     No recolhimento de dados, a princípio é importante "escutar" tudo que diz o paciente: as palavras concretas que emprega e o tom e ênfase com que se expressa. Estar atento à postura do paciente em relação com sua doença e em relação com o tratamento e/ou terapeuta. Muitos pacientes possuem determinadas idéias com respeito à natureza do seu problema e de sua causa presumível, assim como teorias gerais ou específicas sobre como resolvê-lo. Com frequência expressam tais teorias enquanto descrevem o problema e sua história. Se o terapeuta ignora estas declarações de postura, pode empregar uma estratégia que provoque resistência.
     A psicoterapia convencional dá importância a escutar o significado subjacente do que diz o cliente. Aqui colocamos a importância de escutar a exata formulação das frases dos pacientes, porque nesta específica formulação é onde eles assinalam suas posturas.

     Tipos de postura
     Há duas basicamente: ou o problema é manifestamente doloroso, pelo qual a mudança se mostra urgente por necessidade ou o estado de coisas é indesejável porém não incômodo em excesso e não se necessita uma mudança, ou pelo menos, não com urgência.
     No que se refere à terapia em si mesma, os pacientes tendem a assumir uma de três posturas: convertem-se em receptores passivos da sabedoria e dos conselhos do terapeuta; o inverso, tomam a seu cargo ativamente o tratamento utilizando o terapeuta como caixa de ressonância passiva; ou buscam ajuda através de uma atividade (que seria o entendimento do processo ou ação) e uma responsabilidade recíprocas entre eles e o terapeuta. Alguns se sentem motivados por desafios, riscos. Outros preferem tarefas pequenas, discretas. Outros são serviçais, preferem tarefas que exijam sacrifício pessoal em prol do outro. Um paciente que expresse pessimismo acerca de seu problema está expressando ao mesmo tempo pessimismo acerca do seu envolvimento, duração e o resultado do tratamento, isto é, as posturas acerca do problema podem disfarçar-se com posturas que façam referência ao próprio processo terapêutico.
     A postura principal em relação ao tratamento consiste em que o indivíduo se declare cliente efetivo ou não. Cliente é um indivíduo que está buscando ativamente a ajuda de um terapeuta. É alguém que solicita ajuda. Paciente é aquele que se define como pessoa desviada ou perturbada, trate-se dela mesmo ou outra pessoa.
Na definição de cliente, inclui-se três elementos: l. Tenho estado lutando contra um problema que me prejudica de modo significativo; 2. Não tenho conseguido solucioná-lo unicamente com meus próprios esforços ; 3. Necessito que você me ajude a solucioná-lo.
     O cliente possui idéias tão sólidas com respeito à estrutura mais adequada do tratamento que não se encontra disposto a permitir que o terapeuta tome as decisões fundamentais para o processo; pelo contrário, impõe ao terapeuta condições que, se aceitas, impediriam qualquer possível solução do problema.

     A utilização da postura do paciente
     Para conseguir brevidade no tratamento, o terapeuta não fará comentários que provoquem resistência no paciente, a menos que se integrem em uma estratégia bem planificada. Em segundo lugar, incrementará ao máximo a disponibilidade do paciente apelando a sugestões.

     Evitar resistências
     O terapeuta deve aceitar as afirmações do cliente, reconhecer os valores que possui e evitar os comentários provocativos ou desprovidos de credibilidade que possam interferir na colaboração do cliente. Às vezes uma inclinação de cabeça comunica a aceitação das idéias do cliente.

     Estimular a colaboração do paciente
     Na fase de tratamento que estamos analisando o terapeuta terá formulado alguma tarefa ou alguma atividade que, se são levadas a cabo pelo paciente, servirão para incrementar as possibilidades de solução do problema. Porém é preciso que dê esta tarefa ou atividade ao paciente de maneira coerente com a postura que o cliente tem transmitido.
     Outro ponto importante acerca da postura do paciente é que tendemos a supor que só se pode motivar útil e efetivamente a alguém se este adota a atitude correta. Paralelamente se alguém possui uma atitude equivocada intentamos que a abandone como passo prévio para que se desenvolva nele a motivação correta. Esta consiste em tratar de que o cliente fale nossa linguagem, adote nossa opinião e aceite nossa postura, ao invés de falar sua linguagem e de utilizar sua postura. O terapeuta não deve descuidar nem sufocar nenhuma motivação que possa aumentar as possibilidades de solucionar o problema do paciente no menor tempo possível. O terapeuta utiliza o que o cliente traz consigo. O difícil não reside na técnica mas em superar a tentação de enfrentar o cliente, de racionalizar e discutir com ele. Pelo contrário, há que escutar o que dizem os clientes. As linhas diretrizes são:

     1. Qual é a principal postura do cliente (atitude, opinião, motivação) com respeito ao problema?

     2. Como conseguir reduzir tal postura do melhor modo possível a seu valor ou impulso essencial?

     3. Como eu sei o que quero que o cliente faça para solucionar seu problema, como formulá-lo de modo coerente com tal postura ?

     Cap.6 - A planificação do caso
     Planificar é imprescindível para aplicar com eficiência a própria influência e para resolver os problemas com rapidez. Se não se dedica a planificação o tempo necessário diminuem notavelmente as possibilidades de êxito e o tratamento se converte em uma aventura prolongada e errática que acaba por definhamento. Ao examinar nossos próprios fracassos descobrimos que o fator concreto mais decisivo tem sido a falta de uma planificação do tratamento.
     Existem procedimentos característicos para cada um dos aspectos e fases do tratamento - fixação do marco, obtenção de dados estratégicos, etc, porém não se pode utilizar nenhum de tais procedimentos de modo intencional se o terapeuta se limita a disparar por surpresa, preparando os temas de sessão em sessão, sem planificar uma seqüência de sessões. Em nosso enfoque de orientação estratégica a planificação requer uma precisão, em especial no que se refere aos objetivos, a estratégia do tratamento e as intervenções necessárias para por em prática tal estratégia. Não se pode prever tudo, portanto sugerimos aqui uma planificação geral de tratamento, tendo presente que qualquer plano que se adote necessitará ser reconsiderado à medida que o tratamento vá avançando e surjam dificuldades imprevistas - ou também, mudanças positivas - que obrigam ao terapeuta mudar de planos.

     Estabelecer o problema do cliente
     Começar por uma compreensão clara da doença que trouxe o cliente à consulta. Talvez a afirmação pareça óbvia, porém em grande quantidade de casos não solucionados, um estudo retrospectivo havia revelado que nunca havíamos estabelecido com clareza qual era a doença e que a planificação do caso resultava inadequada por basear-se em informações insuficientes ou em formulações errôneas. Quanto mais sofisticado do ponto de vista psicológico é o cliente menos claro deixará a natureza da doença. Quando a doença é vaga o terapeuta deve aclará-la antes de avançar, visto que o objetivo geral da terapia consiste em eliminar ou reduzir de modo satisfatório a doença que manifesta o paciente.

     Estabelecer a solução projetada pelo cliente
     O problema se conserva graças aos esforços que o cliente e outras pessoas realizam sobre o mesmo. Então é necessário compreender de modo completo e exato o que representam tais esforços sobretudo os usados no presente momento. É importantíssimo entender qual é o impulso básico dos diversos esforços realizados. Um cliente pode mencionar grande quantidade de coisas que ele e outros tenham dito para fazer, porém é provável que todas estas coisas não sejam mais que variações sobre um mesmo tema ou impulso central, que o terapeuta pode chegar a descobrir mediante a reflexão. Nem sempre é possível unificar todos os projetos do cliente em uma só categoria. A maioria dos esforços realizados, os que levam a cabo com mais insistência, se agrupam facilmente em uma única categoria. Quando se identificou o impulso básico dos esforços do cliente, o terapeuta pode passar a fase seguinte do processo de planificação.

     Decidir o que se deve evitar
     Deixar bem claro o afastamento do que chamaremos "campo minado". Que é que mais me interessa evitar?
     Se sabe o que há a evitar, o terapeuta pelo menos não colaborará na manutenção do problema do cliente.

     Formular um enfoque estratégico
     As estratégias efetivas podem ser aquelas que se opõem ao impulso básico do cliente, afastando-se 180 graus de tal direção. A alguém com insônia o impulso estratégico oposto seria: "Obrigue-se a permanecer desperto".
     Pode afirmar-se que não existem posturas ou estratégias supostamente neutras que ao mesmo tempo resultem de utilidade. Podem significar uma continuidade do impulso básico do cliente.

     Formular táticas concretas
     Ainda que a solução de um problema exija o abandono da solução ensaiada pelo paciente, este não pode limitar-se a deixar de fazer algo, sem fazer outra coisa em compensação. Como no caso de deixar de estar de pé, senta-se, salta, etc. O terapeuta perguntará: "Qual destas ações será mais eficaz para impedir a ação anterior?" Quais são as transações que se produzem com caráter mais repetitivo enquanto está tendo lugar o problema e se planeja solucioná-lo? Que coisa, dita ou feita pelo cliente, representaria uma afastamento mais evidente com respeito a sua anterior atitude? Qual seria a ação que o cliente levaria a cabo com mais facilidade? Se o terapeuta pode eleger entre uma ação fácil de incorporar na rotina diária do cliente e outra ação que exige uma acontecimento especial ou infreqüente, é provável que se decida pela primeira.
     O terapeuta pode conseguir um impacto estratégico ao solicitar ao paciente que faça o que na aparência não é mais que uma pequena alteração no manejo do problema, por exemplo, brigar não na sala de estar mas em outro lugar da casa.
     Em muitos problemas, numerosas pessoas podem estar implicadas na conservação do problema. O terapeuta deve pesar o seguinte aspecto: entre os indivíduos implicados, qual deles seria o mais receptivo a mim? O mais provável é que seja o que solicita ajuda, ou que haja mais de uma solicitante, como sucedem em muitos problemas conjugais, podem ser ambos.

     Enquadrar a sugestão em um contexto: "vender" a tarefa
     Uma coisa é formular uma sugestão ou uma tarefa e outra muito distinta é conseguir que o cliente a leve a sério. O terapeuta necessita planejar o modo de induzir este a aceitá-la, utilizando o marco de referência próprio do cliente e não do terapeuta. Para uma pessoa sagaz se dirá que: "Sei que você compreende a importância da tarefa, de modo que não necessito explicar-lhe algo que é óbvio para você." Para o cliente que subestima o terapeuta, pode-se adotar uma postura de considerar a tarefa importante, mas que não é provável que tenha êxito, ou aquele cliente que pede ajuda mas não aceita qualquer sugestão, não importa como se formule, o terapeuta adota a metapostura do cliente para brindá-lo com um conselho negativo. "Agora não me ocorre nada que possa ajudá-lo a solucionar seu problema. O que podia fazer, no melhor dos casos, seria aconselhar algo, que se você cumpre, deixará o problema pior". O terapeuta coloca ao cliente com todo detalhe o que o cliente está fazendo em sua intenção de resolver o problema e completa: "Se continua fazendo isto, estará em condições de conseguir que sua situação deixe de ser lamentável para converter-se em impossível. Não precisa crer só porque estou lhe dizendo. Prove e verá". Ao cliente com desafio passivo, talvez se faça necessário expressar de modo explícito uma atitude de desafio explícito e ao cliente que não se ajusta a sugestões ou tarefas anteriores, pode-se esquecer das sugestões, pedir uma lista de todas as manobras evasivas que lhe ocorram.
     A formulação requerida para induzir ao cliente a aceitar a tarefa não necessita ser sempre complicada. Pode ser simples como esta: "Vou pedir-lhe algo e gostaria de saber como funciona".

     Formular objetivos e avaliar os resultados
     Como o objetivo geral é a solução da doença do cliente, é preciso vincular os procedimentos e os objetivos do tratamento. Então consideramos

     1. sobre que base elegemos o objetivo e

     2. Que tipo de dados se manejará para determinar o êxito ou fracasso em conseguir dito objetivo, ou para determinar o avanço feito na consecução do objetivo durante o transcurso do tratamento. O grande perigo consiste em que os critérios próprios do terapeuta sejam considerados como normas objetivas de saúde mental, ainda que se limitem a expressar valores meramente pessoais, culturais ou de classe social.
     O indicador mais importante de êxito terapêutico consiste em uma declaração do cliente segundo a qual se encontre completa ou razoavelmente satisfeito com o resultado do tratamento. Isto pode suceder por duas causas: porque a conduta perturbada havia mudado, ou porque havia mudado sua avaliação de tal conduta, o que faz que ele não considere como um problema significativo.
     Tratamos de comprovar por diversas vias tal informe. Primeiro, baseando-nos em nossa própria estimativa do impulso inicial das soluções ensaiadas em cada caso, tentamos determinar um objetivo concreto de mudança de conduta: em outras palavras, tentamos prever uma conduta específica cuja realização consideremos incompatível com a continuidade do problema e que, se é possível , constar em termos de "sim "ou "não".
     Em segundo lugar podemos constatar a mudança declarada, desde a postura do solicitante de ajuda até a do não solicitante, interrogando o cliente acerca da base de sua nova postura: "Que tem sucedido que explique esta mudança? Quando o primeiro critério de avaliação implicava a previsão de que determinada conduta seria incompatível com a continuidade da doença, implica em vincular a mudança da doença com uma mudança de conduta ou de opinião. No caso do indivíduo deprimido interessaria que comentasse que voltou a trabalhar mais que uma afirmação de que se sente melhor. Ou: "Tenho estado me torturando para conseguir um emprego fora de casa. Mas a verdade é que odeio o trabalho. Sinto-me muito melhor em casa, com as tarefas domésticas, cozinhando e tendo tempo para mim. Minha esposa tem uma carreira com a qual ganha muito dinheiro, é feliz exercendo-a e deixando-me ser o senhor da casa. Quando nos demos conta disso, ficamos aliviados".

     Cap.7 - As intervenções
     A terapia breve pretende influir sobre o cliente de modo que sua doença original se solucione com a satisfação deste. Tal objetivo pode ser obtido por duas vias: impedindo que o cliente ou quem o rodeia leve a cabo uma conduta que permita a perpetuação do problema ou, nos casos adequados, modificando a opinião do cliente acerca do problema de modo que ele não se sinta perturbado e nem com a necessidade de continuar sob tratamento. Em ambos os casos o terapeuta deve intervir. Se pode provocar-se uma mudança mediante intervenções simples e diretas, por exemplo, com uma sugestão direta ou um pedido de modificar a conduta, tanto melhor. A docilidade do cliente para esta situação é mais provável se l. o cliente tem expressado com toda clareza que espera cheio de angústia o conselho e a ajuda do terapeuta e 2. Ele tenha manifestado antes sua docilidade respondendo adequadamente às perguntas do terapeuta. E este deve estar disposto a avançar e retroceder conforme as resistências do cliente.
     Existem duas grandes categorias de intervenções planificadas: intervenções primárias e gerais.

     A. As intervenções principais
          Após haver colhido as informações necessárias para planificar as estratégias de ação.
          1. A intenção de forçar algo que só pode ocorrer de modo espontâneo
          O cliente padece de uma doença relativa a ele mesmo. São problemas de funcionamento corporal ou de rendimento físico: rendimento sexual, funcionamento intestinal, função urinária, dificuldades respiratórias, problemas de apetite, depressões, obsessões e compulsões, bloqueios criativos e de memória. O paciente potencial define tais flutuações de atividades humanas como problema e toma voluntariamente determinadas medidas que sirvam para corrigi-las e evitar seu reaparecimento. Neste tipo de problema é provável conseguir a solução quando o paciente simplesmente renuncia a suas intenções de autocoação e deixa de esforçar-se demais. Porém, limitar-se a dizer a alguém que abandone determinada conduta só tem como conseqüência que o sujeito se torne mais consciente dela. Então, como norma geral pedimos implicitamente a um paciente que renuncie a uma conduta concreta quando lhe ensinamos explicitamente que leve a cabo outra conduta que por si exclua a conduta que desejamos eliminar. A estratégia global que utilizamos para solucionar problemas de rendimento se centra em inverter a intenção do paciente de superar o problema, para o qual ministramos umas razões e direções que levem o paciente a fracassar em seu rendimento. Tais razões podem ser de fazer aparecer o sintoma com propósitos de diagnóstico, pois o cliente pode subministrar tal informação, que exige que o cliente exiba deliberadamente o sintoma, porque quando o sujeito o experimenta de modo espontâneo se encontra demasiado absorto na angústia de lutar contra o sintoma e não pode observá-lo como convém. A segunda razão que se diz ao cliente é para provocar a aparição do sintoma como passo inicial para o controle definitivo e, como exemplo das razões citadas, pode ser alguém que se queixa de impotência, o terapeuta pode propor a ele continuar impotente e quando ele consiga chegar ao fim do coito, não elogiar mas sim reprová-lo por haver fracassado em sua intenção original e continuar se esforçando para continuar impotente durante a próxima semana.
          Em alguns casos pode influenciar-se o paciente para que deixe de lutar contra sua atuação ou seu caráter, se se define o sintoma indesejado como algo benéfico, ainda de que um modo que o paciente não havia descoberto com antecedência. Apontar os benefícios da depressão, por exemplo.
          No caso de adições, fumantes por exemplo, o terapeuta reforça a tentação de fumar como uma necessidade absoluta com o objetivo do controle definitivo, Apelando para esta redefinição, instrui o sujeito para que se exponha deliberada e freqüentemente à tentação, porém lhe oferece ao mesmo tempo um processo ritual que, se posto em prática, lhe permite resistir à tentação. O terapeuta deve evitar o perigo de sugerir ao cliente utilizar sua força de vontade par separar-se da substância que provoca a adição.
          Há também o exemplo dos rituais de aversão: a efetividade da intervenção se incrementa quando se lhe indica que utilize como fator aversivo uma quantidade exagerada da substância criadora de hábito, sobretudo se exige do cliente que tome ou ingira por horas contínuas. O desfrute da substância proibida se converte então no tratamento (se fumar um cigarro à noite, terá de fumar todo o maço em seguida).

          2. A intenção de dominar um acontecimento temido retardando-o
          Pacientes que se queixam de estados de terror ou ansiedade, fobias, timidez, bloqueios na escrita ou outras áreas criativas, bloqueios de rendimento (falar em público, e outros similares). Estas doenças também são auto-referenciais. Com grande freqüência as fobias começam de modo inócuo e, num dado momento, choca-se com inconvenientes inesperados e inexplicáveis para realizar certas tarefas. O problema pode chegar a níveis fóbicos ou limitar-se a ser uma reação de ansiedade, porém o futuro paciente considera que o acontecimento temido é algo que ele não está em condições de dominar. Em sentido metafórico, é como se o acontecimento fosse um dragão que o sujeito tem que matar, mas para o qual não possui a arma secreta que lhe parece, têm todos os demais. Essencialmente a intenção básica de solução consiste em preparar-se para o acontecimento temido, de modo que esse acontecimento possa ser dominado com antecipação. O que se requer do terapeuta são diretrizes e explicações que exponham o paciente à tarefa, enquanto se exige uma ausência de domínio ou domínio incompleto dela.
          O fio condutor das estratégias de solução dos problemas de medo é expor o paciente à tarefa temida ao mesmo tempo que se lhe impede que acabe com êxito. O terapeuta persiste em sua atitude restritiva e passo a passo, todo processo de condução deve formular-se em qualidade de restrições.

          3. A intenção de chegar a um acordo mediante uma oposição
          Aqui os problemas implicam um conflito numa relação interpessoal centrado em temas que requerem uma mútua colaboração. Contam-se as brigas conjugais, os conflitos entre pais e filhos, disputas entre companheiros de trabalhos e entre filhos adultos e pais de idade avançada.
          Por norma geral, quem se põe em contato com o terapeuta é a pessoa que pensa que a outra parte ameaça ou nega a legitimidade de sua própria posição. Ainda que quem solicita ajuda profissional tencione obrigar a parte ofensora a buscar ajuda ou ao submeter-se ao tratamento, estas intenções tendem a fracassar. A solução ensaiada assume a forma de exigir a outra parte que os trate como se fossem superiores. Esta forma de solução serve para produzir a conduta que se deseja eliminar, que a exigência de superioridade se formule como algo a que se tem direito, sem que se busque mediante ameaças, violência ou argumentação lógica.
          Um modo de impedir esta solução consiste em fazer que o solicitante de ajuda se coloque em uma atitude de inferioridade, em uma postura de debilidade., o que é difícil de obter do paciente, devido à intensidade de luta interpessoal e porque pode significar o último passo de submissão ou renúncia de seus direitos. Em linhas gerais, o cliente precisa uma explicação que lhe permita aprender a efetuar solicitações, em um estilo não autoritário.
          No caso de educação filial, a intervenção começa quando o terapeuta pede para reunir-se primeiro só com os pais. Confirma implicitamente que são os pais que pedem ajuda e coloca-os em situação de consultar o terapeuta acerca da educação do filho. O terapeuta reestruturará a situação pais-filho, de uma forma que permita a eles assumir uma atitude de inferioridade, enquanto crêem estar ocupando uma posição de autoridade (pode dizer-lhes que o filho jamais presta atenção ao que lhe dizem, que devem ganhar sua atenção, tornando-se imprevisíveis, por exemplo). Às vezes os pais não se separam de sua postura de superioridade porque temem perder todo controle sobre o filho. O terapeuta pode oferecer-lhes uma espada mágica: indica que eles têm a sua disposição um meio mais poderoso de conseguir docilidade: o uso de conseqüências imprevisíveis e não anunciadas. A espada mágica exige uma atitude de inferioridade para ser efetiva. Esta tática, chamada "sabotagem benévola", consiste em sugerir aos pais que usem conseqüências reais em lugar de sermões, as quais devem ser acidentais e os pais devem desculpar-se por elas. Com alguns pais que estão no fim de sua capacidade de resistência, a intervenção pode ser algo tão simples como definir reiteradamente a atitude de inferioridade como a posição de força.
          Em problemas conjugais, a parte que se considera ofendida trata de obter a consideração do cônjuge, mediante a queixa e não através de um sincero pedido. O terapeuta solicita que a parte queixosa faça pedidos concretos e específicos. Influir sobre o cônjuge cliente para que adote esta fórmula exige uma preparação adequada: do contrário, o cônjuge crerá que se trata simplesmente de baixar o pescoço ou assumir uma postura muito suplicante. A formulação que resulta mais fácil de aceitar é aquela que permite o cliente tenha a sensação de que se encontra em uma postura de superioridade com respeito a seu cônjuge.
          Há um contexto especial, de caráter triangular, em que, um dos pais atua como pacificador e, inconscientemente faz que persista o problema. O elemento pacificador, que é o principal solicitante de ajuda tende a pressionar o terapeuta para atue como um pacificador mais hábil, isto é, que siga fazendo o mesmo, porém melhor. O terapeuta deve fazer caso omisso deste convite e necessita estruturar o tratamento de um modo que exija a participação ativa do pacificador, pelo menos a princípio e há que evitar a tentação de dizer ao pacificador que desapareça da cena e que deixe que se resolvam sozinhos. O terapeuta promoverá e utilizará a posição de intermediário do pacificador, de modo distinto, por exemplo sugerindo que este atue de forma não razoável na negociação, o que levará as partes a negociarem diretamente entre elas, tornando-as razoáveis por sua vez. Se o paciente aceita esta redefinição, pode se ampliar o âmbito da estratégia de modo que mude sua postura de causar irritação às partes para uma de compaixão que possui efeitos mais apaziguadores que a oposição.

          4. A intenção de conseguir submissão através da livre aceitação
          Esta solução que é uma imagem reflexa da intenção de conseguir espontaneidade mediante a premeditação, pode resumir-se à seguinte afirmação: "Gostaria que o fizesse, porém gostaria mais que quisesse fazê-lo". Isto reflete uma aversão a pedir a outro indivíduo algo que lhe desgosta ou que exija demasiado esforço ou sacrifício.           Pedir abertamente o que um deseja é considerado como ditatorial, ou como uma intromissão perniciosa para a integridade de outra pessoa.
          Este doloroso paradoxo se manifesta em problemas conjugais, problemas infantis e esquizofrenia.
          O que pode se constituir uma simples solicitação de submissão, a qual pode-se responder com recusa ou aceitação, se transforma em um intercâmbio gerador de problemas. Ao pedido indireto se responde com recusa indireta e cada pessoa trata de convencer a outra de que expressar-se de modo direto resulta inútil.
          Em problemas conjugais o paradoxo mediante a queixa: "Meu marido ignora minhas necessidades. Deveria ser consciente delas sem que eu precisasse dizer." O fio condutor é que uma pessoa tenta obter a submissão da outra, ao mesmo tempo que nega estar pedindo tal submissão.
          A estratégia global para enfrentar estes problemas consiste em conseguir que a pessoa que solicita algo o faça diretamente, ainda que a solicitação se formule de modo arbitrário. Em tais casos, o terapeuta tem que solucionar o problema de encontrar uma forma de influir sobre o cliente com objetivo de que leve a cabo esta variação. "Não quero que o faça se não se sente feliz fazendo-o" indica uma postura de benevolência que o terapeuta pode utilizar para redefinir a benevolência do paciente, seus pedidos indiretos, como algo inconscientemente destrutivo e ao inverso, redefinindo como benéfico aquilo que o cliente talvez considere como destrutivo, as solicitações diretas. De forma similar a renúncia do marido em pedir favores à esposa pode redefinir-se como uma "privação da coisa que ela mais necessita de você, uma sensação de que você está disposto a assumir o mando".

          5. A confirmação das suspeitas do acusador mediante a autodefesa
          Nesta classe de problemas, há alguém que suspeita que outra pessoa realiza um ato que ambas consideram equivocado: infidelidade, excesso de bebida, delinqüência, falta de honradez. A formula acusações acerca do sujeito B e este responde mediante uma negação das acusações e uma autodefesa, assim sucessivamente.
A esta pauta de interação chamamos "jogo de acusador e do defensor". O jogo se acabaria se uma das partes abandonasse seu papel repetitivo. Às vezes isto se pode conseguir entrevistando-se a sós com o defensor. O terapeuta manifesta que o acusador é a pessoa que está enganada, o que causa o problema e então o defensor, que também deseja que acabe o jogo, pode solucionar o problema através de uma ação unilateral. Tal ação resultará difícil porque, na opinião do terapeuta, a única forma em que o acusador pode entender melhor sua errônea acusação consiste em que o defensor aceite as acusações, sobretudo se tal aceitação chega em um grau obviamente absurdo.
          O jogo do acusador e do defensor também pode finalizar mediante uma intervenção chamada "interferência". Trata-se de uma intervenção desenhada para reduzir o valor informativo da comunicação interpessoal, convertendo em inúteis os intercâmbios verbais entre duas partes ao não haver modo de saber se realmente se estão referindo aos feitos em questão. No exemplo de um caso de problemas de orgasmo, o marido tenta comprovar o nível de excitação da esposa durante o coito ou lhe pergunta se alcançou o orgasmo. Estes bem intencionados esforços servem para pressionar mais a esposa no sentido de que esta alcance o orgasmo. A interferência pode servir para impedir tais esforços. O terapeuta em presença de ambos dirá à esposa que um dos aspectos do problema está relacionado com sua necessidade de fazer-se mais consciente de seus sentimentos e sensações, sobretudo durante a relação sexual. Então, como passo inicial para enfrentar o problema durante os próximos encontros sexuais ela tem que limitar-se a advertir suas sensações corporais com independência do muito ou pouco prazer que experimente. E como este processo não deve ser interrompido, seu marido não tem que perguntar-lhe qual é seu nível de excitação. Se, por qualquer motivo, é esquecida esta diretriz e se imiscui no tratamento, ela deve responder-lhe sempre o mesmo: "Não estou sentindo nada". Este mandato converte em irrelevante toda comprovação que ele tente fazer, já que não consegue nenhuma resposta que lhe dê uma informação real. Ao mesmo tempo libera a esposa das implícitas pressões do marido com objetivo de que alcance um orgasmo.

     B. As intervenções gerais
          Quando o terapeuta quer comunicar alguma postura de tipo geral, com objetivo de preparar terreno para uma intervenção posterior mais específica. Ou para averiguar se tal postura é suficiente para solucionar o problema.
          1. Não apressar-se
          Indicar ao paciente que não se apresse na solução do problema constitui talvez a prática que utilizamos com mais freqüência em nossas intervenções. Ao cliente se diz que não faça nada, nada concreto. Somente se lhe dá instruções gerais e vagas. "Seria muito importante que esta semana não fizesse nada que provoque avanços posteriores". A maior parte da intervenção consiste em oferecer razões dotadas de credibilidade que justifiquem o não ir depressa: a mudança, ainda que seja para melhor exige uma adaptação", ou "as mudanças que se realizam lentamente e passo a passo são mais sólidas que as que ocorrem de modo repentino", ou "a você seria melhor uma melhoria de 75% que uma de 100%".
          O mandato de não apressar-se é melhor dá-lo de pronto, com grande chance na primeira sessão, a aqueles clientes cuja solução ensaiada consiste em esforçar-se muito, ou a aqueles que fazem pressão sobre o terapeuta pedindo-lhe com urgência uma ação curativa enquanto eles se limitam permanecer passivos ou não colaboram. Há que adotar esta atitude quando o cliente depois de ver-se submetido a uma intervenção concreta, volta à seguinte entrevista informando sobre uma melhora específica e desejada. Em tais circunstâncias, ainda que não se utilize concretamente o mandato de avançar sem pressa, evita-se qualquer indicação de claro otimismo e de estímulo adicional. O terapeuta pode mostrar-se intranqüilo com a rapidez da mudança e em alguns casos, até sugerir que a melhora foi tão rápida que provocou um agravamento do sintoma. De modo coerente com a estratégia de lentidão, a próxima entrevista se fixa para além do prazo de costume daquele cliente.
          Esta tática é útil porque descreve o terapeuta como alguém que não pretende obrigar o paciente a mudar, pelo menos com muita rapidez, o que provoca no paciente uma implícita necessidade de colaborar com o conselho ou sugestão que formule o terapeuta em continuidade. Evita que o paciente tenha uma sensação de urgência, alimentada por suas intenções de solucionar o problema, pois ele tem exagerado em seus esforços de solução e é mais provável que abandone esses esforços, que não fazem mais que perpetuar o problema se se manifesta que a solução satisfatória da dificuldade depende de que avance com lentidão.

          2. Os perigos de uma melhora
          Pode considerar-se como variação ou ampliação do "não apressar-se". Aplica-se a certas classes de resistência do paciente. Pergunta-se ao paciente se acha-se em condições de reconhecer os perigos inerentes à solução do problema.(Não se pergunta se há perigos). O terapeuta utiliza esta tática para pressionar o paciente para que obedeça a novos encargos, depois de não haver cumprido um que antes se havia formulado. "Não precisa se desculpar por não haver feito a tarefa. Talvez seu inconsciente esteja querendo dizer algo. Você vê algum perigo em uma eventual melhoria?" O terapeuta indica implicitamente que se o paciente descuida de seus deveres este não erguerá um dedo para ajudá-lo a solucionar seu problema. Não pode remar em seu lugar, fazer o trabalho sozinho.
          Em alguns casos, este tipo de intervenção provoca mudança significativa, inclusive chega a ser tudo que necessita para solucionar a doença atual, em especial quando se trata de problemas de ansiedade, ansiedade de rendimento. Se o cliente comprova que a melhoria não é um mar de rosas, se sentirá menos obrigado a pressionar-se para render mais e desta forma conseguirá uma certa distensão. O cliente modifica sua intenção de solução consistente em esforçar-se demais e como resultado de tal mudança cabe prognosticar um minoramento ou desaparecimento de sua doença.

          3. Uma mudança de direção
          O terapeuta varia de postura, de diretriz ou estratégia e ao fazê-lo oferece ao cliente uma explicação acerca de tal variação. Se cliente ou terapeuta se dá conta da direção errada é preciso inverter o rumo para chegar ao destino desejado. Utiliza-se quando o terapeuta começa a discutir com o cliente e não se dá conta deste fenômeno. É observável quando o cliente subestima ou rejeita o caminho que o terapeuta sugere, ou quando o terapeuta compreende que apesar de suas sugestões não está havendo avanço na solução do problema. Se a visão vem do cliente, requer do terapeuta atitude de humildade e agradece ao cliente por fazê-lo abandonar uma senda equivocada e conduzí-lo a um caminho melhor.. É mais fácil que o terapeuta afirme que tem pensado no intervalo entre as sessões e se deu conta de algum elemento que havia passado por alto, ao qual não havia concedido importância. Desta maneira obedece ao princípio básico da terapia breve: aceitar o que o cliente oferece e como utilizar em vez de discutir sobre. Mostra também que escuta o cliente e a importância de avançar passo a passo, observando a receptividade do cliente, quando se leva a cabo uma intervenção complexa e prolongada.
          Outra maneira diferente de mudança de direção consiste em fazer referência à consulta com outro terapeuta mais experiente, o qual permanece no anonimato, até por excesso de compromissos. "Sentia-me um pouco perdido e então consultei um colega muito mais experiente que eu neste assunto que me preocupava. Ele me explicou algumas coisas que gostaria de repassar a vocês. O expert disse algo que não consigo entender porém disse que você o entenderia". Isto gera uma coalisão entre o cliente e o expert.

          4. Como piorar o problema
          Pode ser útil em início de terapia com clientes ambíguos ou que oferecem resistência, ou cerca já do final para reforçar o progresso obtido. É possível causar um maior impacto ao se oferecer um sugestão em qualidade de instrumento para que as coisas piorem. Isto se faz quando o cliente resistiu a anteriores sugestões ou se mostra indeciso para provar algo novo. O terapeuta abandona sua atitude "isto podia ser útil" e sugere o seguinte: "Se você leva a cabo o que estou a ponto de recomendar-lhe, quase posso lhe garantir que seu problema piorará". Na continuidade o terapeuta expõe concreta e detalhadamente todas as coisas que o paciente tem estado fazendo para solucionar seu problema porém que em realidade serviram para exacerbá-lo. Como conseqüência, os elementos contrários que o terapeuta espera que o paciente faça resultam mais fáceis de captar e seguir. Ele apenas os menciona implicitamente, não diz o que fazer. Desta forma o paciente conscientiza-se de como desempenha um papel ativo na persistência de seu problema. O terapeuta pode interrogar ao invés de afirmar "sabe como conseguir piorar o problema?"

     Cap.8 - O Término do Tratamento
     A brevidade do tratamento e a ênfase na solução de problemas não favorecem o desenvolvimento de uma relação entre terapeuta e paciente como em terapias prolongadas, de modo que não se considera o término um acontecimento especial. Em terapia breve o terapeuta tem sempre presente qual era a doença original e o objetivo do tratamento e buscará que ele seja alcançado. Embora o término não seja destaque aqui, o terapeuta pode formular diversas posturas e comentários que são de utilidade conforme as circunstâncias.
     O término do tratamento quando o problema foi resolvido
     A maioria dos clientes experimenta certa incerteza acerca da eficácia dos efeitos obtidos do tratamento uma vez que este tenha terminado e alguns pacientes se mostram bastante explícitos em relação a isto. Caso se esforce por fazer as coisas irem bem, é mais provável que se dê um agravamento do problema. Nesta eventualidade deve o terapeuta deixar de lado suas intenções de conseguir que o paciente se tranqüilize e pelo contrário defina o agravamento como um acontecimento esperado e normal, ou inclusive redefina-o como acontecimento positivo.
     Outra tática seria o terapeuta sugerir que resultaria benéfico que o cliente achasse algum modo de provocar um agravamento do problema, ao menos temporariamente. Ainda que pareça negativo há várias características de uma mensagem positiva. Em primeiro lugar, o cliente está comunicando implicitamente que tem obtido avanços muito consideráveis durante o tratamento, a ponto de não ter de conseguir outras melhorias, pelo menos no momento. Em segundo lugar, ao sugerir um agravamento, ele pensará que se trata de algo que está sob seu controle. O objetivo de tudo isto é reduzir ao mínimo o reaparecimento do problema, ajudando que os pacientes se sintam menos preocupados pelo término do tratamento. No caso de agravamento, sugere-se que sempre se pode retomar o tratamento; a credibilidade do terapeuta mantém-se íntegra e deve evitar despedir-se nos seguintes termos: "Concentre-se no muito que conseguiu; sabia que podia fazê-lo e estou seguro de que as coisas marcharam perfeitamente".
     Outra maneira de transmitir confiança é marcar outra entrevista para dali a algum tempo, com objetivo de controle.
     Na maioria dos casos, é o terapeuta quem sugerirá o momento adequado para a finalização do tratamento, esperando que o cliente esteja de acordo. Por outro lado, o cliente também pode iniciar este processo. "Gostaria de provar por minha conta durante um tempo e ver o que acontece. O que você acha?" O terapeuta pode explorar sutilmente razões mas não é adequado pressionar para que continue o tratamento. É uma pretensão inútil.
     Por outro lado, ao aceitar o desejo do cliente de dar por concluido o tratamento, a despedida se produz em um clima de afabilidade que facilita ao cliente a retomada do tratamento no caso de descobrir que provar por sua conta não funciona. Esta continuidade do tratamento fortalece a capacidade de manobra do terapeuta, visto que o cliente terá reconhecido que havia subvalorizado o significado do problema que persiste. Pelo contrário, se o terapeuta dissuade o cliente de suspender a terapia, esta continuará sobre a base implícita de que o paciente atende ao requerimento do terapeuta e não porque necessite de fato.
     Quando o terapeuta suspeita que o cliente tenciona abandonar o tratamento sugerindo um espaçamento nas consultas, ao invés de pressionar, ele oferece uma tempo ainda maior até a próxima consulta.
     Às vezes o paciente diz que o problema pelo qual iniciou o tratamento foi resolvido a contento, porém gostaria de trabalhar outro problema, que pode ter sido mencionado no decorrer das entrevistas. Neste caso, sugere-se um intervalo de tempo e se continua pensando que é um problema, o intervalo de tempo lhe concederá a oportunidade de realizar um objetivo específico de tratamento que solucione tal problema.
     Quando o paciente coloca o terapeuta em posição de superioridade, atribuindo-lhe os sucessos pelo resultado do tratamento, talvez a forma mais simples seja aceitando a gratidão porém assinalando qual tem sido a contribuição do cliente , a informação que tem estado disposto a transmitir ao terapeuta e a clareza com que o tem feito, sua disposição para realizar tarefas e a adotar novas formas de enfrentar os acontecimentos e haver permitido que outros membros da família participassem na terapia, etc. "Não se trata de que eu seja mais inteligente, só me encontro na vantajosa posição de estar fora do bosque. Isto é tudo".

     Término do tratamento sem que o problema tem sido resolvido
     Neste caso, o tratamento pode terminar de duas formas possíveis: nos tratamentos com limite de tempo, quando foi fixado um número máximo de sessões (entre seis e vinte na maioria dos casos). Em alguns casos, o fato de fixar um limite temporal ao tratamento pode servir para estimular a solução do problema, ao exercer sobre o cliente uma pressão implícita para que colabore com o terapeuta. Também o limite temporal é um obstáculo porque ao terapeuta falta tempo para remodelar sua estratégia. Pode usar a última sessão como último esforço para solucionar o problema ou para averiguar o que fracassou na sua estratégia. "Como sabe, esta é nossa última sessão, seu problema não mudou nada e creio que não tenho lhe servido para nada". O cliente pode tentar tranqüilizar o terapeuta que agradece pela generosidade do cliente e continua na pergunta "em seu critério, o que crê que se tenha feito, ou não, e que possa haver impedido a solução do seu problema?"
     Na maioria dos casos é o cliente quem propõe o término ou quem insiste no tema, se o problema não foi resolvido. O terapeuta deve evitar a todo custo a tentação de por em discussão a postura do cliente e pressioná-lo para que siga o tratamento, principalmente se ele enxerga mudanças comprováveis na prática. Ao invés de aceitar esta batalha tão contraproducente, o terapeuta deve aceitar com prontidão o desejo de por fim ao tratamento que manifesta o cliente e despedir-se com afabilidade.
     Quando o terapeuta mostra-se flexível, o cliente suaviza sua postura e pede que lhe dê algum conselho, ao que o terapeuta se esquiva pois como foi mencionado antes, não é oportuno realizar um esforço de último momento durante a sessão final. Desta forma, ele coloca que como não foi efetivo durante o tratamento, não teria confiança em si mesmo para sugerir qualquer outra coisa, que decerto repetiria erros passados e se o cliente solicita indicação de outro profissional a linha é a mesma, que acha conveniente receber ajuda de outro profissional porém se acha influenciado pelo seu próprio prejuízo até para indicar alguém, sendo melhor que o paciente comece outro processo com profissional de sua própria escolha.
     No caso do cliente ter-se mostrado pouco cooperativo, a postura do cliente é de aceitar de imediato também porém com um posicionamento diferente do descrito acima. "É conveniente acabar, não porque não tenha havido avanços, mas porque a solução podia trazer uma mudança imprevista que talvez trouxesse prejuízo, talvez até dando exemplos anteriores de não colaboração, caracterizando-os como indicadores de sabedoria inconscientes do cliente que se propõe evitar a mudança.
     Finalmente, há pacientes que solicitam acabar com o tratamento quando o problema não foi solucionado e que, paradoxalmente se mostram insatisfeitos com este resultado. Não há forma de saber se o paciente se encontra insatisfeito com o tratamento e se limita a expressá-lo com cortesia, ou se o paciente se considera suficientemente satisfeito com o resultado modesto que apareça. Em qualquer caso, não é oportuno contradizer seu desejo de finalizar.

     Cap.9 - Estudo de Caso: A adolescente antipática
     Os pais de uma garota de quinze anos haviam feito contato com o Centro de terapia breve por sugestão do funcionário encarregado da liberdade condicional de sua filha. Esta havia fugido de casa e havia sido internada provisoriamente num reformatório juvenil, mas agora havia voltado a casa outra vez. Os pais têm pouco mais de quarenta anos e sua filha Suzie, é a mais velha de quatro filhos. Como é habitual em nosso método de trabalho, pedimos aos pais que viessem sozinhos à primeira sessão. Os outros filhos mais jovens não foram entrevistados em nenhum momento. Paul Watzlawick atuou como terapeuta principal.
     No decorrer da entrevista os pais descrevem o problema com bastante clareza, afirmando basicamente que a conduta de sua filha na família e sua fuga são muito negativas. Começam dizendo que não sabem porque ela se comporta assim e comentam que tem "complexo de sentir-se perseguida", afirmações que indicariam que em sua opinião está enferma. Na continuidade expressam com mais clareza uma postura segundo a qual consideram que sua conduta é "má": "ela se rebela contra tudo, é uma briga constante, discute a mais pequena coisa que suceda, se mete em um problema atrás de outro".
     O pai indica algumas coisas que puseram em prática para tentar fazer frente à má conduta de Suzie, apelando para experts: primeiro um pastor protestante amigo seu que trabalha com jovens e logo com as autoridades. Este segmento de diálogo ilustra também outro fator da terapia breve: saber o que não nos deve preocupar. A filha sugere uma aliança com o pai contra a mãe. "Não sei por que não se divorcia dela e assim você podia viver comigo". À menção de tal hipotética coalisão podia fazer o terapeuta tentar comprovar a possível existência de um conflito conjugal. Porém, como o pai reagiu refugando a proposta e seguiu adiante com seu plano de deixar a sua filha a cargo da polícia, o terapeuta decidiu não internar-se por esta senda de possível investigação.
     No decorrer do diálogo constatamos um eloqüente exemplo de "insistir no mesmo, isto é, aferrar-se a uma solução ainda que não funcione. A mãe interroga Suzie, não obtém uma resposta satisfatória e continua interrogando-a apesar de tudo, ainda que se limite a obter respostas de mesma classe. Assim mesmo, trata de intimidar a filha dizendo-lhe que seu pai a castigará. Como isto não a atemoriza, afirma de modo muito pouco eficaz: "Eu vou te castigar". Este segmento também exemplifica parte da solução previamente ensaiada: enfrentar-se com Suzie e pedir-lhe uma auto-acusação, tratando de arrancar-lhe uma confissão de que estava atuando mal.
     O terapeuta começa sua intervenção parafraseando as queixas formuladas pelos pais e utilizando seu próprio vocabulário, por exemplo, quando falam de "vencer resistências". Ao começar desta forma o terapeuta adquire credibilidade. Logo continua mediante uma reformulação do problema. Tem advertido que um dos fatores centrais na solução ensaiada consiste em enfrentar-se com Suzie e conseguir que seja dócil apelando a sermões e exortações. O reforço do terapeuta se inicia qualificando o que ela faz como "sem razão" e não como "rebelião".
     Uma vez que o problema foi formulado como atitude nada razoável de Suzie, atitude que frustra continuamente os esforços dos pais, o terapeuta avança um pouco mais. Agora lhes pergunta que podiam fazer para rivalizar com a atitude nada razoável de sua filha. Posto que eles caminham cheios de incertezas, o terapeuta define a tarefa com mais precisão: "Em certo modo vocês continuam mostrando-se razoáveis. Podem pensar alguma forma de deixar de ser razoáveis?" Ao empreender esta tarefa, os pais estão admitindo que mostrar-se pouco razoáveis será um método mais eficaz de seu anterior enfoque de confrontação direta. Neste momento os pais expressam ao terapeuta claras respostas positivas mediante sinais afirmativos.
     O pai capta a mensagem de mudança, por exemplo, dar respostas ridículas a Suzie, como a que ela dá a eles. Não se sabe em que medida a mãe aceita esta nova atitude, porém o terapeuta prefere consolidar o obtido, por limitado que seja, e não comprometer mais a mãe em sua operação. Num outro momento, sugere "imaginem, como tratá-la de modo distinto em certa situação. Por modo distinto refiro-me a um modo menos razoável possível. Não o façam. Mas, no pior da batalha, tratem de imaginar como podiam atuar de modo diferente, sem chegar a fazê-lo. Trata-se simplesmente de exercitar-se, de ensaiar mentalmente.
     Ainda que a instrução final do terapeuta parece restringir em certa medida a prática do novo enfoque, de fato estimula sua realização. Ao dar a sensação de que não há que fazer nada, o terapeuta evita o risco de que depois da sessão eles rejeitem a idéia, risco que se incrementaria se os pais se sentissem pressionados a atuar assim. Em segundo lugar, ele lhes disse que pensassem sobre o modo como podiam por em prática a idéia e que o façam em umas circunstâncias nas quais sentiriam a máxima tentação de ensaiar tal idéia, isto é, no momento em que Suzie está se mostrando provocativa.
     Na outra sessão Suzie está presente por indicação do terapeuta. Visto que ela não participa na terapia por própria vontade, o terapeuta estimula sua participação perguntando-lhe o que ela pessoalmente gostaria que mudasse em sua família, em lugar de perguntar-lhe "Qual é o problema?". O terapeuta deixa de lado temporariamente a queixa de Suzie relativa as brigas e passa a analisar seu papel provocador, que faz os pais assumirem a típica postura defensiva da explicação e exortação. Ilustra a situação mediante exemplos de prováveis diálogos que têm no lar. O terapeuta redefine tal provocação qualificando-a de "capacidade" especial, que a coloca em uma postura de força. Na continuidade, ele insiste em que não abandone esta eficaz atitude e parece subvalorizar as conseqüências que pode ter que ela se mantenha em uma atitude de força, como o aumento de brigas. Ao fazê-lo o terapeuta obriga Suzie a enfrentar-se com a "receita sintomática", isto é, "provar seu próprio medicamento" de continuar seu comportamento difícil. Assim evita comprometer-se com uma intenção de solução que já fracassou: pedir-lhe que se comporte melhor. Ao mesmo tempo e para que seus pais o ouçam redefine a conduta irritante de Suzie não como um egoísmo espontâneo mas como um esforço calculado para controlá-los e pô-los entre a "espada e a parede". Por último, obriga-a de modo expedito a abandonar a sessão, coisa que confirma implicitamente sua coalisão com os pais.
     O terapeuta está satisfeito com a reação do pai e agora se dirige à mãe. Em vez de pressioná-la para que adote a postura não razoável que o pai está disposto a assumir (Posso comprar isto? Não. Por que não? Porque eu disse que não ou Porque hoje é Segunda-feira.), reforça o problema para ela de um modo diferente centrando a atenção no que o terapeuta qualifica de infrutífera postura de "força". Este tipo de reforço para a mãe é coerente com o princípio básico de utilizar o que o cliente oferece, mas lutar por conseguir que o mesmo mude de estilo ou de valor. À diferença de seu marido, a mãe não se sente cômoda assumindo uma postura claramente arbitrária. Ao mesmo tempo atua com aturdimento e passividade. O terapeuta decidiu utilizar estas características, visto que um aturdimento passivo também pode servir para evitar um enfrentamento provocador ante sua filha. Deste modo o terapeuta começa por sugerir que ela abandone sua posição de "força" e, em compensação, adote uma postura de aparente debilidade, ao que ela aceita. O terapeuta sugere que quando Suzie chegar em casa muito tarde e encontrar tudo fechado, baterá à porta e a levantar-se para abrir depois de deixá-la esperando, que o faça com uma postura de "sinto muito, por favor desculpe-me" e sem perguntar onde esteve ou porque chegou a esta hora.
     O terapeuta explicita ainda mais o enfoque e, ao advertir reações positivas - inclinações de cabeça - expõe com mais detalhe o possível uso da tática brindando este exemplo, para induzir sobretudo a mãe a deixar de lado sua anterior postura de enfrentamento inútil e desesperado, adotando um procedimento que temos chamado "sabotagem benévola". A aparência de sabotagem desta operação pode servir para dar aos pais certa sensação de poder e de controle e para reforçar certas conseqüências efetivas como resultado da má conduta. Tudo isto não tem tanta importância como a atitude submissa que assumem os pais. Ao evitar uma atitude dominadora se elimina a conduta provocadora e indutora de rebeldia, que os pais empregaram de modo involuntário.
     O terapeuta indica que a reação mais conveniente para Suzie seria o desconcerto e qualifica isto de dúvida e insegurança criativas e como algo que faz falta a um jovem para encontrar seu próprio caminho na vida. O terapeuta utilizou este marco e as instruções acerca de assumir uma postura de "inferioridade" como introdução a outro aspecto do enfoque orientado a evitar os enfrentamentos. Prossegue tendo em conta que os pais estão pedindo exercer controle sobre uma filha que eles consideram capaz de superá-los. Ao evitar discussões com ela manifestam certa possibilidade de assumir este controle. O terapeuta prevê que necessitariam um sistema mais contundente de controle e os prepara para os aspectos punitivos da nova estratégia. Porém, os castigos que vão impor os pais não devem provocar nenhum tipo de enfrentamento.
Como sugestão, ela não cuidou adequadamente dos soutiens que recebeu e pediu outros à mãe além de outros presentes de aniversário; eles combinam dar a ela quatro soutiens no total de trinta e dois dólares, o preço similar da bota que pediu. Ela se irrita mas diante da atitude submissa da mãe, afinal agradece. E posteriormente compra doces que a mãe gosta. Uma mudança positiva resulta muito mais positiva que a maioria de mudanças quantitativas que possam produzir-se.
     Como sugestão final, o terapeuta decide ampliar o enfoque de evitar os enfrentamentos a outra área de problemas: a tendência de Suzie a desrespeitar sua mãe. Sugere ao pai que toda vez que isto acontecer, ele lhe dará uma moeda a ela.
     Finalmente, diante do êxito obtido, o terapeuta comenta brevemente qual é o modo mais provável de haver a primeira recaída. "Como crêem vocês que seja mais provável que algum de vocês dois sofra uma recaída na pauta anterior?" O risco se incrementa se o terapeuta se mostra muito otimista e os felicita efusivamente, tentação freqüente nos terapeutas que começam a aplicar este enfoque. O terapeuta quer evitar tal risco, e o faz de duas maneiras: prevê junto com eles, que se produzirá uma recaída; para eliminar toda suspeita de que ele está prevenindo contrário ao processo, o terapeuta define como negativo qualquer melhoramento ulterior e sobretudo um melhoramento acelerado: "Talvez não seja tão negativo que se produza uma recaída ocasional e que a situação anterior se reproduza momentaneamente". Ao insistir que assumam uma postura sem pressa, confirma implicitamente a idéia de que são eles quem se encontram no comando da situação: podem conseguir que esta melhore e podem fazer que piore. A possibilidade de uma recaída é muito elevada. Acontece quando as pessoas começam a sentir-se tão compelidas e confiadas que deixam de velar pela situação e se limitam a continuar fazendo o que costumavam antes de dar-se conta de que as coisas podiam ser diferentes.
     Na última sessão, em resumo estão contentes com as mudanças e todo o desenvolvimento terapêutico tem servido para inverter a sensação anterior de falta de controle que tinham os pais e sua desafortunada solução que pretendia estabelecer um controle através do enfrentamento e dos sermões que induziam à rebelião.
Também é importante advertir que os pais não se acham convertidos em partidários servis da sabotagem ou de qualquer outra técnica manipuladora. Quando a filha formula um pedido razoável - tecido para fazer um vestido - eles reagem de modo igualmente razoável.
     O terapeuta termina o tratamento com duas intervenções. A primeira - haverá recaídas - e a Segunda - que como combinaram dez sessões e fizeram seis, podem utilizá-las de modo razoável, o que as ajuda a lidar com serenidade com as recaídas. Não as utilizaram e na chamada dos três meses informaram estar indo bem e após um ano, confirmaram as melhoras.

     Cap.10 - Estudo de Caso: O violinista ansioso
     O terapeuta J.H.W. dirigia um seminário sobre terapia breve em um centro de saúde mental e como parte de tal seminário aplicou nosso enfoque a uma paciente voluntário, um homem solteiro, de 35 anos, que estava se submetendo a tratamento neste centro. Paul Watzlawick fazia parte do grupo e ofereceu algumas sugestões através do intercomunicador.
     O paciente informa que é professor de música, de violino e que devido ao nervosismo, custa-lhe tocar violino. Após várias perguntas para clarificar o problema, o terapeuta acha-se satisfeito e começa a interrogar o paciente sobre a forma como tem enfrentado o problema e o paciente afirma que é aconselhado a que se exercite mais, basicamente que se limite a esforçar-se mais por tocar melhor. E que mostra-se cético com respeito a opiniões positivas que lhe chegam de estar tocando melhor, pois não sabe de fato os critérios de juízo objetivos que estas pessoas possuem e acredita estão lhe dando ânimo de modo fictício.
     O terapeuta utiliza esta informação para assumir uma postura pessimista. Sugere que o paciente deve mostrar-se cético ante as opiniões alentadoras e se mantém fel a esta postura quando o paciente reage com observações desqualificadoras. Enquanto o paciente define sua falta de autoconfiança como algo errôneo, o terapeuta utiliza sua postura anterior- "Seja cético"- para redefinir a atitude do paciente como ceticismo saudável. O terapeuta prossegue sua indagação acerca da maneira pela qual o paciente e outras pessoas próximas, incluindo o terapeuta com quem se trata e seu companheiro de moradia, têm enfrentado o problema, posto que esta informação resulta decisiva para a definição do problema e constituirá o elo condutor de qualquer estratégia de intervenção. A reação do paciente confirma que o que tem sucedido é o conselho: "Pratica mais". A esta altura o colega observador pede ao terapeuta que interrogue o paciente acerca do final de sua dedicação à arquitetura. O observador pensa que talvez o problema atual implique algum tipo de conflito entre o paciente e seus pais. O terapeuta transmite a pergunta porém conserva sua própria capacidade de manobra, desconectando-se da pergunta: "Meu colega quer saber algo, não sei por quê". Os comentários do paciente acerca de seus pais indicam que estes no momento atual não se acham ativamente comprometidos com o problema, se bem que a ajuda de sua mãe é semelhante a de todos que o ajudam. Ao longo da conversa, o paciente assinala uma postura: contempla sua mãe com condescendência, enquanto que fala de seu pai com hostilidade. (Mais tarde o terapeuta aproveitará esta atitude para com os pais).
     O problema consiste numa ansiedade de rendimento e que a solução principal, senão a única, tem sido de praticar mais; isto é, esforçar-se mais. Começa sua intervenção com o que parece ser uma observação incoerente, citando um antigo refrão sobre viajar com esperança em lugar de chegar. O sentido deste refrão é que um não deve apressar-se a levar a cabo determinadas coisas posto que é provável que resultem desanimadoras. A mensagem conduz ao seguinte comentário do terapeuta, ainda que este o apresente como uma mudança de tema. Coloca a pergunta acerca dos inconvenientes de melhorar e isto faz que o paciente perca claramente o equilíbrio. O propósito não consiste em desequilibrar o paciente, só em assinalar que a melhora não representa uma benção absoluta e completa. Se o paciente está em condições de aceitar esta idéia, é provável que avance nesta direção e considere que seu problema não é algo tão desesperado. E se chega a esta conclusão, é provável que se sinta mais solto com respeito à interpretação em público. Deste modo, o terapeuta terá iniciado uma intervenção que podia deixar de lado a solução de "esforçar-se mais" que o paciente ensaiou até agora. O paciente responde à pergunta "As desvantagens de superar este problema?" e ao fazê-lo aceita implicitamente a premissa seguinte: de fato, há inconvenientes na melhora. A única pergunta pendente é: quantos e quais são? Um deles seria a comprovação de falta de talento.
     Quando alguém enfrenta um problema, existe a tendência natural a ter muito claro as vantagens potenciais, mas isto implica que não se presta atenção às hipotéticas desvantagens e, no entanto, nenhuma mudança é positiva cem por cento. Por isto creio que constituiria uma cautela razoável dedicar certa atenção às possíveis desvantagens e como resulta especialmente difícil pensar nas desvantagens, dá-se uma tendência natural pensar o contrário.
     O terapeuta coloca ao cliente que há um núcleo de dificuldade que jamais se supera de todo. Nunca se deixa de estar um pouco ansioso em uma situação de interpretação em público, ante pessoas que contemplam um criticamente. O terapeuta insiste no tema das desvantagens de uma melhoria, oferecendo outro exemplo de hipotético problema (atletas) ainda que no caso este paciente possua muito talento. Assim mesmo, define como normal um certo nível não especificado de ansiedade.
     Uma vez mais o colega observador, solicita uma clarificação acerca do problema. Limita-se o paciente a supor que não pode tocar porque a ansiedade o incapacita ou é que experimentou de fato tal incapacidade durante uma execução em público? O paciente responde que sim. O terapeuta explica que como se sentiu desmoralizado por haver fracassado em algo que esperava concluir com maestria, isto sucede nos acessos de ansiedade e fobia: o fracasso. Adquire-se uma fobia devido a uma experiência de fracasso em algo que se considera árduo. O terapeuta continua sua estratégia de "seria melhor não jogar tão bem", mas muda de tática ao perguntar em que medida uma melhora pode afetar a relação com seus pais. Após negar a princípio numa melhoria e o terapeuta insistir em que talvez interfira numa maior independência em relação à mãe e sobretudo no caso do seu pai. O terapeuta atua assim para estabelecer que é provável que haja inconvenientes na solução do problema, e para deixar claro que o paciente se verá beneficiado por algumas das conseqüências que não se levaram em conta. Visto que o paciente tem expressado certa antipatia por seu pai, o terapeuta faz uso desta postura como um estímulo adicional para o paciente. A mensagem diz o seguinte: "Ao solucionar seu problema, você pode colocar-se acima de seu pai". O terapeuta lhe dá ânimo que transforma a oferta em desafio. Isto tende a intensificar a motivação do paciente, posto que agora tem que demonstrar ao terapeuta que sabia o que estava dizendo e a única forma de consegui-lo consiste em solucionar o problema.
     Num outro momento, o terapeuta ensaia uma intervenção diferente, sugerindo ao paciente que pode realizar um esforço deliberado par tocar mal. Esta jogada tática é coerente com sua estratégia global: manter o paciente afastado de sua intenção de solução anterior, consistente em esforçar-se muito para tocar bem. Quando o terapeuta diz "superar o problema", refere-se a superar a ansiedade verdadeiramente fora de controle e não a superar todas as ansiedades, pois "você tem que sentir-se um pouquinho ansioso para conseguir aquilo que está ao seu alcance e talvez algo relacionado a isto, a este grau de ansiedade, é o que você pode aproveitar quando se encontra ali, preparado para começar. O mais importante que quero transmitir, ao aprender a controlar sua ansiedade, coisa que conseguiria aprendendo a tocar mal deliberadamente, até que não tenha considerado com mais cuidado as potenciais conseqüências disto, porque se começa a mover-se nesta linha, seria como uma bola de neve no sentido de que uma melhoria provoca novas melhorias Á medida que vai melhorando, vai-se ampliando também suas perspectivas com respeito ao que pode realizar. Isto tem dois inconvenientes: aumenta a pressão que provoca a observação e resulta difícil de julgar-se e como ambas avançaram ao mesmo ritmo. Há o inconveniente de que alargar os horizontes significa que em sua vida entrou uma quantidade de opções até agora inexistentes. Então você tem que tomar muitas decisões neste terreno.
     Aqui o terapeuta opta por formular sugestões implícitas, no lugar de explícitas. Iniciou uma via tática, os inconvenientes de melhorar e se introduzisse um encargo adicional podia diluir-se tal impulso.
     Finalmente, o terapeuta decide continuar com sua tática inicial, mencionando outro inconveniente de uma possível melhora e também fala da normalidade do nervosismo e de seus valores positivos.
     Depois passa a um âmbito diferente: interrogar o paciente acerca dos objetivos do tratamento. "O que você consideraria uma melhoria mínima mas significativa?" Neste programa de ação, o elemento final consiste em que o paciente enuncie os objetivos que pretende. Ele responde que consistiria em dar-se conta que não está só. O terapeuta diz: "Suponhamos que não tenha passado a época dos milagres, coisa que em certo sentido é assim, porque uma das coisas mais divertidas acerca dos problemas é que não sempre, porém com freqüência, chegam de forma misteriosa e se vão misteriosamente. Esta intervenção mantém a linha da estratégia global, a idéia de que o problema pode desaparecer por si só é algo que serve para impedir a suposta solução do paciente de esforçar-se muito para superar o problema. O terapeuta mantém isto num nível implícito e pergunta como isto podia ser?
     O terapeuta observador sugere que, no princípio do concerto, você pode se levantar e anunciar ao auditório no que consistiu seu problema e depois começar a tocar. A intervenção se baseia na idéia de que, se não oculta o próprio nervosismo, é provável que se sinta mais solto para atuar, dado que as expectativas se reduzem, tanto as que são próprias do executante como as do auditório.
     Outra intervenção: "Se pudesse observar-se de fora, qual seria um indicador ou critério de que se produziu um primeiro passo significativo, ainda que reduzido? Assim o terapeuta reforça os objetivos e no diálogo entre ambos sugere que "em vez de esquecer a música, esquecer o auditório", serve para redefinir o problema de um modo mais otimista, isto é, dá a entender que o esquecimento do paciente não é um problema, é uma capacidade e que , pode conseguir uma modificação do problema mediante o simples método de efetuar um variação naquilo que se esquece.
     O terapeuta retoma pedindo-lhe que liste as desvantagens da melhora, "qualquer coisa que lhe ocorra, não se limite aquilo que pareça provável e lógico, mas também ao que pareça fora de lugar. Posto que a intenção deliberada de pensar em coisas muito remotas serve para liberar sua perspectiva e sua imaginação ante qualquer outra coisa".
     "Agradeceria que voltasse novamente já que é algo que redundará em nosso benefício". Esta atitude de humildade atribui ao paciente certa superioridade e no retorno como regra geral, quando se encarregam deveres, quase sempre se comprova de um modo específico se foram realizados e isto se faz habitualmente no princípio da sessão. Não só queremos saber quais têm sido os resultados do encargo, mas também transmitir ao paciente que quando, se colocam deveres, esperamos com toda seriedade que os faça. Portanto, no programa da sessão se concede aos deveres uma elevada prioridade.
     Quando o paciente declara estar tocando melhor, o terapeuta pronuncia vários oh de surpresa e completa: "Muito bem, mas em particular". Transmitir otimismo implicitamente enquanto se subtrai tal otimismo mediante uma declaração pessimista implícita. Tal pessimismo também é coerente com a atitude prévia do terapeuta de ir sem pressa. "O que você considera como um primeiro passo mínimo na superação da dificuldade, ou pelo menos em fazê-la suportável? O paciente menciona: "mais entusiasmo".
     No último diálogo, o terapeuta redefine a fala do paciente assim: "A atual situação resulta potencialmente muito negra e a solução de seu problema muito branca, até chegar ao seguinte: não existe tanta oposição nem uma diferença tão marcada entre ambas as coisas. As duas têm elementos bons e maus, portanto não se dá esta enorme diferença que havia antes".
     Pouco a pouco sem um término oficial, o violinista deixou de submeter-se ao tratamento. Teve êxito numa parceira com o proprietário da casa em que vivia, no ramo imobiliário e tocava como prazer pessoal

     Cap.11 - Estudo de Caso: A família do hemiplégico
     O paciente é um homem de 58 anos, que havia padecido dos derrames cerebrais com um intervalo de seis meses entre ambos. Não era dócil e passava a maior parte do tempo encostado na cama, contemplando a televisão. Paul Watzlawick, membro do Centro de terapia breve, conduziu este caso. Na entrevista de avaliação estiveram presentes o paciente, sua esposa de 56 anos, seus três filhos homens (33, 29 e 27 anos) todos os quais viviam por sua própria conta e mantinham contato com seus pais. Os membros da família adotam a postura de que o problema do paciente é basicamente de ordem mental: não está realizando o esforço necessário para desenvolver mais atividade, não está tentando com interesse suficiente.
     Ao mesmo tempo o paciente insiste que se trata de problema físico, um problema de incapacidade. Reage ante a pressão deles mediante uma mescla de irritação e atitude depressiva.
     Posto que o paciente se opõe a qualquer enfoque psicológico de sua situação e visto que cremos que um enfoque interacional dá a possibilidade de mudar a conduta dos demais membros do grupo, preferimos não tratar em absoluto o paciente em questão e trabalhar com os outros membros da família afetados pelo problema, especialmente com a esposa.
     Durante a entrevista inicial, ao referir-se à preguiça a esposa evidencia que crê que seu marido não manifeste a atitude mais conveniente com respeito a suas dificuldades. O terapeuta reforça esta opinião e na continuidade a utiliza como pretexto para passar à questão da mudança de conduta: em que se moldará o desejada mudança de atitude? Um dos filhos capta de imediato a idéia. Os filhos, ainda que se achem menos estreitamente implicados, reagem melhor que a mãe ante as novas opiniões, mas, em compensação, resultam menos decisivos para estimular a mudança no paciente.
     Quando a esposa oferece um exemplo de conduta desacostumadamente ativa por parte de seu marido (buscar uma xícara de café para ele mesmo), seu filho começa por desqualificá-lo como algo não pertinente, porém o terapeuta acha que vale a pena aproveitar ainda que seja uma mera aquiescência parcial na esposa e construir sobre esta base, sempre que possível.
     O terapeuta acha que a atitude do marido de buscar café para si era algo pouco freqüente e apelando à suposição de que isto deve haver constituído uma reação ante determinada conduta diferente da esposa, faz apoio na pergunta: "O que você fez de modo diferente?" A esposa admite que estava cansada e que havia manifestado abertamente certas limitações em sua capacidade para com o esposo. Então o filho se une a ela neste tema da "incapacidade" e da possível reação do marido ante o fato mencionando que um dia antes sua mãe havia desmaiado; havia tomado certo medicamento por erro e sofreu um desmaio.
     Em resumo, o relato da reação da esposa por haver ingerido um medicamento por erro serve para confirmar o incidente do café. Quando ela se mostrou desamparada, o paciente reagiu de modo ativo e apropriado. Isto implica que qualquer mudança útil na conduta dela deve avançar na direção do desamparo, abandonando sua postura prévia de responsabilidade protetora e de sermão.
     Voltando a referir-se à entrevista de avaliação, o terapeuta declara que sua visão objetiva e profissional tem comprovado a existência de uma clara e definida pauta de ação nos membros da família e uma determinada ração por parte do paciente: o fato ocorreu onze vezes. Em que consistia? A esposa responde: "Quando o pressionamos para que atue, ele diz: "Não posso fazê-lo."" O terapeuta se apoia nesta resposta e constrói sobre ela. Concede um crédito absoluto a suas boas intenções mas, ao mesmo tempo, assinala que "por uma espécie de magia negativa", o que fazem é contraproducente. Não se trata de culpá-los de nada, o que sucede é que seus esforços provocam uma reação estranha e lamentável.
     Assim o terapeuta inicia uma intervenção principal, sugerindo que talvez se requeira um enfoque muito distinto para ajudar o paciente. Com objetivo de facilitar a aceitação de tal mudança, que não é algo fácil e simples, que exige sacrifícios ainda maiores, para sintonizar com a postura da esposa, que ajuda e se esforça muito. Evita especificar quais são as mudanças que está propondo. Inicialmente, se limita a formular uma declaração de tipo geral. Logo, quando um dos filhos, que volta a exercer sua própria iniciativa, pergunta qual seria o enfoque oposto, o terapeuta assinala que eles mesmos têm demonstrado o que é que funciona.
     A esposa descreve a rotina do desjejum e o terapeuta propõe que ela se esqueça de chamar seu marido para o desjejum. Aqui se apresenta a oportunidade, dentro de uma situação de cada dia, de começar a deixar de lado a atitude de preocupar-se por ele, que implica dizer-lhe que se levante, e deixar que seja ele quem se decida a atuar. Se é preciso, explica-se a ele que isto tem sido causado por erro ou uma incapacidade dela. A esposa está de acordo em seguir a sugestão de "esquecer-se" de chamar seu marido, porém o terapeuta reforça sua motivação dando-lhe a entender que talvez fracasse ao tentar por em prática esta difícil tarefa. Em sua qualidade de auxiliar cheia de devoção, ela reage afirmando que o fará. O terapeuta também propõe outras tarefas similares ao desjejum, como pedir ajuda a ele na sugestão do cardápio para o jantar, alegando sua incapacidade de planejar coisas diferentes todos os dias.
     Na próxima sessão, o terapeuta indaga acerca da tarefa realizada. A esposa responde que ela fez sua parte mas que "as coisas seguem aproximadamente igual". O terapeuta sabe por experiência que as respostas genéricas podem ser enganosas ou inexatas, de modo que insiste em seu interrogatório e verifica que a conduta do paciente mudou notavelmente. A esposa explica como sendo algo causado pela teimosia, não por sua própria influência sobre a conduta do marido, mas se deu um primeiro passo.
     O doutor Weakland entra na sala e se mostra preocupado pela esposa não reconhecer que o marido reage diante da conduta dela. Com o propósito de contrabalançar ou deixar sem valor seu ponto de vista, sugere que a última coisa que ocorreria ao marido seria admitir abertamente que ela o influencia. E desemboca num aspecto mais geral, reforçando a idéia de que a esposa necessita ajudar, mas seu marido necessita um tipo especial de ajuda. Como é um homem teimoso, o conselho direto não é o melhor modo de influir sobre ele. O desprezo do marido em admitir que está recebendo ajuda serve de prova de sua teimosia e orgulho e de indicador de que ela deve ajudá-lo influenciando-o de modo indireto. Por exemplo, em lugar de pressioná-lo para que se mostre ativo, ela deveria sugerir que ele descanse mais.
     Na última sessão ela informa sobre novos progressos, que agora se vinculam com ações dela; além disso, produziu-se outra mudança espontânea: o marido tomou medidas para obter o que lhe deve seu antigo patrão.
     Quatro meses mais tarde, por telefone ela confirma os progressos e informa que ele teve outro derrame que o enfraqueceu muito e mais o médico da família informou que ele sofreu um quarto e último ataque. Foi bom que tivessem tido ajuda nas suas últimas semanas de vida em comum.

     Cap.12 - Mais além da psicoterapia
     A base e ponto de partida da psicoterapia, em cada caso individual e de modo global, consiste em que tanto o cliente como o terapeuta percebam a existência de problemas, o que significa:

     1. A preocupação manifesta por um cliente acerca de determinada conduta própria ou de outra pessoa com a qual se acha significativamente comprometido, porque tal conduta é considerada

     2. como apreciavelmente desviada da norma explícita ou implícita e

     3. Como real ou potencialmente danosa para a conduta ou para os demais e porque

     4. Tem se feito esforços para modificar esta conduta, porém não tem havido êxito

     5. Em conseqüência, o cliente busca ajuda de tipo profissional.

     A forma como os problemas perduram estão vinculados a nossa perspectiva básica:

     1. os problemas são questões de conduta. Assim, para que exista uma problema tem que dar-se de forma continuada ou repetida; o problema consiste em algo que se faz, não em algo que se é.

     2. Esta conduta há de ser continuada, apesar dos esforços que realiza o sujeito que leva a cabo tal conduta. Exceto naqueles casos nos quais haja deficiências orgânicas claras e concretas, se encontra primordialmente configurada e conservada (reforçada) por outras condutas atuais que a rodeiam, isto é, pela interação no aqui e agora das relações pessoais significativas. As condutas que fazem persistir os problemas podem consistir naquelas condutas que levam a cabo tanto o cliente como os demais sujeitos comprometidos na questão em sua tentativa de controlar ou de resolver o problema. A persistência dos problemas se baseia em um círculo viciosos de reforço mútuo entre a conduta problemática, por uma parte e a conduta aplicada nas tentativas de solução, por outra.
     O perdurar da conduta não produtiva implica um mínimo de inferências e construções teóricas baseadas em nossas observações:

     1. desde o começo de nossa vida aprendemos soluções culturalmente estabelecidas para os problemas que se acham culturalmente definidos e porque foram aprendidos de forma consciente ou implicitamente, torna-se difícil julgá-las ou alterá-las.

     2. Quando uma pessoa se encontra em uma situação de dificuldade, com um problema, sua conduta pode tornar-se mais contraída e rígida.

     3. Em oposição à extensa opinião segundo a qual as pessoas não são lógicas, consideramos que os indivíduos são muito lógicos. Atual logicamente, de acordo com premissas básicas e indiscutíveis e quando aparecem resultados não desejados, apelam a novas operações lógicas para justificar tal discrepância sem por em discussão aquelas premissas.
     O círculo vicioso se dá entre a conduta problemática e as soluções inadequadas que fazem aquela conduta persistir no tempo. Qualquer problema é potencialmente solúvel, ao se evitar a falsa solução que lhe tem permitido perdurar. Sempre existe a possibilidade de que, ao interromper o ciclo conservador do problema e ao iniciar-se uma reação mais adequada ante a conduta problemática comece um ciclo positivo ou virtuosos. O terapeuta só precisará iniciar a mudança positiva e não terá de permanecer comprometido até que se tenham solucionado todas as dificuldades existentes.
     Há dificuldades pois os clientes costumam expor seus problemas e suas tentativas de solução de forma pouco clara e às vezes, aferram-se a soluções que consideram essenciais e, além disso, exercem um poderoso fluxo sobre o terapeuta para que também adote estas medidas similares.
     Para que o tratamento seja efetivo, há que adotar os princípios de modo que se apliquem aos rompimentos específicos de cada caso em particular e às particulares situações que se apresentem em tais casos à medida que se vai avançando. No decorrer do livro buscamos mostrar que nosso enfoque é imediatamente aplicável do ponto de vista teórico e potencialmente aplicável na prática.
     Consideramos que os problemas pertencem ao âmbito da conduta e sempre é compreensível quando se considera um contexto de interação e desta forma podem ser tratados:

     1. as condutas difíceis;

     2. Problemas somáticos de ordem clínica e

     3. problemas organizacionais.
     Considere a situação como uma interação e busque um novo enfoque.

Apreciação pessoal sobre o livro

     É um manual de humildade, sensibilidade, sabedoria e suavidade. É uma obra viva, cheia de entusiasmo.

Nome do autor da resenha e data: Cléia Mara Perez - abril/2000.